Приложение 2
к Распоряжению МОФОМС
от 26 июня 2006 г. N 52
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _________
К ДОГОВОРУ N ______________ ОТ "__" __________ 2006 Г.
--- --T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-- --+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Код ¦Группа символов, не содержащая ¦
¦ ¦внутренних пробелов ¦
L-----+---------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) ___________________ "__" ___________ 200_ г.
Страховая медицинская организация ______________ _________________
______________ ____________________ _________________,
(полное наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
Устава и лицензии N _________________ от _______________, выданной
______________ __________________________, в лице _____________
______________ ____________________ _________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ______________ _________
______________ ____________________ _________________,
(полное наименование)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N
________________ от ______________ __________, выданной __________
______________ ____________________ _________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________ _______
______________ ____________________ _________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить приложение N 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию "Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне" разделом 8 "Дефекты назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи" (прилагается).
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с 1 июля 2006 года.
Приложение на 1 листе.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ______________ ____________________ _______
Юр. адрес: ______________ ____________________ _________
ИНН ______________ _______________ КПП ______________ ____________
ОКПО ______________ ______________ ОКВЭД ______________ __________
Р/с ______________ _______________ в ______________ ______________
(наименование банка)
К/с ______________ _______________ БИК ______________ ____________
Страховщик:
Наименование: ______________ ____________________ _______
Юр. адрес: ______________ ____________________ _________
ИНН ______________ ______________ КПП ______________ _____________
ОКПО ______________ _____________ ОКВЭД ______________ ___________
Р/с ______________ ______________ в ______________ _______________
(наименование банка)
К/с ______________ ______________ БИК ______________ _____________
Подписи сторон
Учреждение Страховщик
______________ ________________ ______________ _________________
(должность) (должность)
_______________ / _____________ ______________ / _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 2006 г. "__" ___________________ 2006 г.
М.П. М.П.
