ДОВЕРЕННОСТЬ N ___
______________ ____________________ ________
(место и дата выдачи доверенности прописью <1>)
Настоящей доверенностью ______________ _________ "___________________",
(организационно-правовая форма)(наименование доверителя)
ОГРН ____, ИНН ____, дата и место государственной регистрации: "__"________
____ _____ г. ______________ ____________________ ________________,
расположенное по адресу: ______________ ____________________ __________,
в лице _________________, действующего на основании ______________ _______,
(Ф.И.О. уполномоченного лица) (Устава от "__"_____ ____г.
(вариант: в ред. от "__"____ ____ г.),
вид документа, удостоверяющего личность
(указать реквизиты, кем и когда выдано))
уполномочивает гр. ______________ ____________________ ____________
(гражданство) (Ф.И.О. доверенного лица полностью)
_______ года рождения, паспорт: серия ______ N ____, выдан ________________
______________ ____________ "__"______ ____ г., код подразделения: _______,
зарегистрированного(ую) по адресу: ______________ ______ ________________,
проживающего(ую) по адресу: _______________, состоящего(ую) в штате _______
_____ в должности ____________ (приказ N _________ от "__"________ ___ г.),
представлять интересы ______________ ____________________ ___________,
(наименование доверителя)
являющегося страхователем по Договору добровольного медицинского
страхования работников организации N ___ от "__"_________ ____ г.,
заключенному с ______________ ______ _____________ (далее - "Страховщик"),
(наименование страховщика)
получать полисы добровольного медицинского страхования за работников у
Страховщика, составлять и подавать списки застрахованных работников, а
также иную необходимую информацию по требованию Страховщика, связанную
с исполнением указанного Договора, (вариант: предоставлять выписки из
историй болезни работников организации по предыдущему месту лечения для
оценки Страховщиком их фактического состояния), подписывать акты
приема-передачи и иные документы во исполнение указанного Договора,
уведомить Страховщика о ликвидации или банкротстве Доверителя в порядке,
установленном действующим законодательством Российской Федерации,
осуществлять другие юридические и фактические действия при реализации
данного поручения.
Доверенность выдана сроком на ___________________ месяца(ев) (вариант:
год(а), лет) <2> с правом (вариант: без права) передоверия <3>.
Подпись гр.______________ _________________________ удостоверяю.
(Ф.И.О. доверенного лица) (подпись)
______________ ____________________ _________:
(должность лица, уполномоченного подписывать доверенности
в соответствии с законом и учредительными документами доверителя)
_______________ /___________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с абз. 2 п. 1 ст. 186 Гражданского кодекса Российской Федерации доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.
<2> Согласно п. 1 ст. 186 Гражданского кодекса Российской Федерации если в доверенности не указан срок ее действия, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.
<3> О порядке передоверия см. ст. 187 Гражданского кодекса Российской Федерации.
------------------------------------------------------------------
