Приложение 7
к Порядку
включения медицинских учреждений
в Перечень медицинских учреждений,
участвующих в реализации Московской
областной программы обязательного
медицинского страхования, и их
исключения из данного перечня
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ (ДОСРОЧНОМ РАСТОРЖЕНИИ) ДОГОВОРА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОМС С МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
Страховая медицинская организация ______________ ______ ______________
______________ ____________________ ____________________ __________
(полное наименование)
Настоящим извещает Государственное учреждение Московской области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" о
прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию N _________ от "_______" _____________ 200_ года с
медицинским учреждением ______________ ____________________ __________
(полное наименование)
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование территориального образования)
Основание расторжения договора:
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
Руководитель страховой
медицинской организации ____________________ /______________ ______
(подпись) (Ф.И.О.)
"_________" ______________ _________ 200_ г.
М.П.
------------------------------------------------------------------
