Приложение
к Распоряжению МОФОМС
от 26 января 2009 г. N 8
ФОРМА
ОТЧЕТА ФИЛИАЛА МОФОМС ПО ПРОВЕРКЕ ТРЕХСТОРОННИХ ДОГОВОРОВ
ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за период с "__" _______ 200__ г. по "__" _____ 200__ г.
______________ ________________________ филиал МОФОМС
Страховая медицинская организация ______________ ___________
Территориальное подразделение СМО ______________ ___________
Договоры ОМС работающих граждан, представленные к проверке:
----T------------------------T-----T-----T--------T--------T---------------T---------------------------------T----------¬
¦N ¦Наименование ¦ИНН ¦КПП ¦N ¦Дата ¦Дата ¦Численность застрахованных ¦Примечание¦
¦п/п¦страхователя ¦ ¦ ¦договора¦начала ¦заключения +----------T-----------T----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия¦последнего ¦по спискам¦по сводному¦отклонение¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора¦дополнительного¦на момент ¦регистру ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соглашения ¦проверки ¦полисов ОМС¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+-----------
--------------------------------
<*> Рассчитывается с учетом численности застрахованных по списку застрахованных работников (дополнительному соглашению), спискам принятых и уволенных работников.
Количество договоров ОМС работающих граждан, не представленных к проверке, ________ (список прилагается).
Ответственный работник СМО ______________ __________ "__" ____ 200_ г.
(ФИО) (подпись)
Директор филиала МОФОМС ______________ _____________ "__" ____ 200_ г.
(ФИО) (подпись)
------------------------------------------------------------------
