______________ ______ _______________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ________________
от ______________ ______ _____________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Заявление
о заключении договора обязательного
страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами
воздушного судна
______________ ________________ в лице ______________ ________________,
(наименование перевозчика) (должность, Ф.И.О.)
действующ__ на основании ______________ ___________________, руководствуясь
(документ, подтверждающий полномочия)
Воздушным кодексом Российской Федерации от 19.03.1997 N 60-ФЗ, Федеральным
законом от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках
пассажиров метрополитеном", Законом Российской Федерации "Об организации
страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.1992 N 4015-1, просит
заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами воздушного судна (далее - договор
обязательного страхования) на следующих условиях:
Страховая сумма:
1. По риску гражданской ответственности за причинение вреда жизни
потерпевшего в размере ______________ ____________________ ___________
(не менее чем два миллиона двадцать пять тысяч рублей)
на одного пассажира.
2. По риску гражданской ответственности за причинение вреда здоровью
потерпевшего в размере ______________ ________________ на одного пассажира.
(не менее чем два миллиона рублей)
3. По риску гражданской ответственности за причинение вреда имуществу
потерпевшего в размере ______________ ____________________ ___________
(не менее чем двадцать три тысячи рублей)
на одного пассажира.
Сведения о пассажирообороте за календарный год, предшествующий году
заключения договора обязательного страхования ______________ ______________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(сумма цифрами и прописью, человек)
Сведения о количестве единиц перевезенного багажа за календарный год,
предшествующий году заключения договора обязательного страхования _________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(сумма цифрами и прописью, единиц)
Сведения о планируемом годовом пассажирообороте (заполняется
перевозчиком, не осуществлявшим перевозку пассажиров и багажа в течение
года, предшествующего году заключения договора обязательного страхования):
планируемый пассажирооборот - ______________ ______ _________________;
(сумма цифрами и прописью, человек)
планируемое количество единиц перевезенного багажа - __________________
______________ ______ __________________.
(сумма цифрами и прописью, единиц)
Количество транспортных средств, обеспечивающих пассажирские перевозки,
их технические характеристики (приложение к настоящему заявлению на ___
листах):
Количество транспортных средств
Тип
Регистрационный (номерной, опознавательный) знак
Количество страховых случаев, происшедших у перевозчика в течение двух
календарных лет, предшествующих году заключения договора обязательного
страхования - ______________ ____________________ ________________.
(сумма цифрами и прописью)
Предполагаемый срок действия договора обязательного страхования _______
_______ - (не менее одного года) с _________________ по __________________.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Порядок уплаты страхового взноса (страховой премии) - _________________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(единовременно/в рассрочку)
Форма уплаты страхового взноса (страховой премии) - __________________.
(наличный/безналичный)
Страхователь (представитель):
______________ _________ ______________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
______________ ____________________ ____________________ ______
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страхователя,
______________ ____________________ ____________________ _________.
вид, номер, дата, кем выдан)
Расчет суммы страхового взноса (страховой премии) (заполняется Страховщиком)
Сумма страхового взноса (страховой премии), подлежащая уплате по договору страхования, рублей
Страховщик (представитель):
______________ _____________ ______________ ____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
______________ ____________________ ____________________ ______
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,
______________ ____________________ ____________________ _________.
вид, номер, дата, кем выдан)
------------------------------------------------------------------
