Приложение
Утверждена
Приказом Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
от 23 ноября 2016 г. N 836/пр
ФОРМА
АКТ N ____
обследования жилого помещения инвалида и общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях
их приспособления с учетом потребностей инвалида
и обеспечения условий их доступности для инвалида
г. ______________ "__" _________ ____ г.
Комиссия по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в
многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, в целях их
приспособления с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий их
доступности для инвалидов, в составе:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. членов комиссии с указанием, представителем какого органа
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(организации) он является и занимаемой должности)
созданная ______________ ______ ______________ _______________________
(указываются реквизиты акта о создании комиссии)
в соответствии с планом мероприятий, утвержденным ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается дата утверждения плана мероприятий и кем он утвержден)
произвела обследование жилого помещения инвалида, расположенного в
многоквартирном доме, по адресу: ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается полный адрес: индекс отделения почтовой связи, субъект
Российской Федерации/округ, административный район, город/населенный
пункт, квартал/микрорайон, улица, номер дома (с указанием номера
корпуса, строения, владения, здания, сооружения), номер квартиры)
и общего имущества в указанном многоквартирном доме, в котором проживает
инвалид, на соответствие требованиям из числа требований, предусмотренных
разделами III и IV Правил обеспечения условий доступности для инвалидов
жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2016 г. N 649
(далее - требования).
При обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в
многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, присутствовали:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. гражданина, являющегося инвалидом и проживающего
в обследуемом жилом помещении)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. законного представителя инвалида с указанием
подтверждающих документов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида
с указанием степени родства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. представителей организаций, осуществляющих деятельность
по управлению многоквартирным домом, в котором располагается
жилое помещение инвалида и общее имущество, в отношении которого
проводится обследование (при непосредственной форме управления
многоквартирным домом)
В результате обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в
многоквартирном доме комиссией установлено:
а) ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(описание характеристик обследуемого жилого помещения инвалида и общего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,
составленное на основании результатов обследования)
б) ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(перечень требований, которым не соответствует обследуемое жилое
______________ ______ ______________ ____________________ _________
помещение инвалида и (или) общее имущество в многоквартирном доме,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в котором проживает инвалид (если такие несоответствия были выявлены
в результате обследования)
На основании изложенного комиссия пришла к следующим выводам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(выводы комиссии о наличии или об отсутствии необходимости
приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего
имущества в многоквартирном доме, в котором проживает
инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения
условий их доступности для инвалида
с мотивированным обоснованием)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(выводы комиссии о наличии или об отсутствии технической
возможности для приспособления жилого помещения инвалида
и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором
проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида
и обеспечения условий их доступности для инвалида
с мотивированным обоснованием)
Мероприятия по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего
имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом
потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида
<1>:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень мероприятий по приспособлению жилого помещения инвалида
и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает
инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий
их доступности для инвалида и с учетом мнения инвалида, проживающего
в данном помещении (его законного представителя)
Проведение проверки экономической целесообразности реконструкции или
капитального ремонта многоквартирного дома (части дома), в котором
проживает инвалид, в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или)
общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с
учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для
инвалида:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(решение о проведении проверки экономической
целесообразности такой реконструкции или капитального
ремонта многоквартирного дома (части дома) в целях
приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего
имущества в многоквартирном доме, в котором проживает
инвалид с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий
их доступности для инвалида принимается в случае, если в акте
обследования содержится вывод об отсутствии технической
возможности для приспособления жилого помещения инвалида
и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором
проживает инвалид, то есть о невозможности приспособления
жилого помещения инвалида и (или) общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,
без изменения существующих несущих и ограждающих конструкций
многоквартирного дома (части дома) путем осуществления его
реконструкции или капитального ремонта)
Замечания и предложения гражданина, являющегося инвалидом, либо его
законного представителя, проживающих в жилом помещении членов семьи
инвалида, присутствующих при обследовании жилого помещения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Настоящий акт составлен в _____ (___) экземплярах.
Члены комиссии <2>:
______________ ______________ / ______________ ___________ /
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Лица, присутствовавшие при обследовании <3>:
______________ ______________ / ______________ ___________ /
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Гражданин, являющийся инвалидом, проживающий в обследуемом жилом помещении,
либо его законный представитель, проживающие в жилом помещении члены семьи
инвалида, присутствовавшие при обследовании жилого помещения <4>:
______________ ______________ / ______________ ___________ /
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если комиссией сделан вывод о наличии технической возможности для приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида.
<2> Количество мест для подписей должно соответствовать количеству членов комиссии.
<3> Количество мест для подписей должно соответствовать количеству лиц, присутствовавших при обследовании.
<4> Количество мест для подписей должно соответствовать количеству лиц, присутствовавших при обследовании.
