Акт
обследования земельного участка
Акт составлен ______________ ______ ______________ ____________________
(дата и место составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Мною (нами), ______________ ______ ______________ _____________________
(должность, Ф.И.О. лица, проводившего обследование)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
на основании заявления N ______________ ______ от "___"___________ _____ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
проведено обследование земельного участка ______________ __________________
(указать, для каких целей
проводится обследование)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица либо Ф.И.О. физического лица))
в присутствии ______________ ______ ______________ ___________________.
(Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица или
физического лица, в присутствии которого(ых) проводилось
обследование)
В результате обследования установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1. Площадь земельного участка
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Категория земель
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(лесной фонд, земли с/х назначения, земли поселений и т.п.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Использование земельного участка в прошлом и в настоящее время
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Цель использования земельного участка
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Место расположения земельного участка
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(поселение, городской округ, описание границ земельного участка в натуре,
описание размещения участка по отношению к иным объектам, территории)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Наличие зон санитарной охраны водоисточников, водоохранных зон, ССЗ и
иных зон от объектов, расположенных на прилегающей территории и (или)
оказывающих (могущих оказать) влияние на планируемый к размещению,
реконструкции объект
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Характеристика возможных влияний объекта на среду обитания человека и
гигиенические условия жизни населения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Класс объекта по санитарной классификации, размер санитарно-защитной
зоны и возможность ее организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Наличие источников водоснабжения, возможность организации зоны
санитарной охраны
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Возможность канализования объекта (с указанием места выпуска сточных
вод)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Возможность теплоснабжения объекта
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Особые условия, при которых возможно использовать земельный участок
(санитарно-эпидемиологические требования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт обследования составлен:
______________ _________________ ____________________
(Ф.И.О. лица, (подпись)
проводившего обследование)
Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
______________ _________________ ____________________
(Ф.И.О. лица, уполномоченного (подпись)
представителя юридического лица
или физического лица)
К акту прилагаются ______________ ______ ______________ _________________
(протоколы проведенных исследований,
инструментальных замеров)
Акт по результатам обследования получил "__"_________ ___ г.
______________ ______ ______________ _______________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (подпись)
(уполномоченного представителя),
Ф.И.О. физического лица
(уполномоченного представителя) <1>)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Уполномоченным представителем считается лицо, действующее от имени заявителя на основании доверенности. При наличии уполномоченного представителя указываются также дата выдачи и номер доверенности. Доверенность прикладывается к экземпляру акта, остающемуся в территориальном отделе, управлении.
