Приложение В.4
к Методике формирования и обновления
карт доступности объектов и услуг
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСЗН
______________ _________
______________ _________
"___" ___________ 20__г.
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной инфраструктуры
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________
______________ ______________ "___" ___________ 20__г.
Наименование территориального
образования субъекта
Российской Федерации
1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ______________ ______ ____________________
1.2. Адрес объекта ______________ ______ ______________ _________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание ___________________ этажей, _______________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет), ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального _________________
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ______________ ______ _____________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ______________ ____________
2. Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация ______________ ______ ______________ __________
3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. Время движения (пешком) ______________ __________ мин.
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ______________ ________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания:
N п/п Категория инвалидов
(вид нарушения) Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания) <*>
1 Все категории инвалидов и МГН
в том числе инвалиды:
2 передвигающиеся на креслах-колясках
3 с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4 с нарушениями зрения
5 с нарушениями слуха
6 с нарушениями умственного развития
--------------------------------
<*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон:
N п/п Основные структурно-функциональные
зоны Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов <**> Приложение
N на плане N фото
1 Территория, прилегающая к зданию (участок)
2 Вход (входы) в здание
3 Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4 Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5 Санитарно-гигиенические помещения
6 Система информации и связи (на всех зонах)
7 Пути движения к объекту
(от остановки транспорта)
--------------------------------
<**> Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г,
У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично
избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -
недоступно.
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ: ______________ ______
4. Управленческое решение (проект)
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
N п/п Основные структурно-функциональные зоны объекта Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) <*>
1 Территория, прилегающая к зданию (участок)
2 Вход (входы) в здание
3 Путь (пути) движения внутри здания
(в т.ч. пути эвакуации)
4 Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5 Санитарно-гигиенические помещения
6 Система информации на объекте (на всех зонах)
7 Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8 Все зоны и участки
--------------------------------
<*> Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
4.2. Период проведения работ ______________ ______ ______________ ________
в рамках исполнения ______________ ______ ______________ ________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ
по адаптации ______________ ______ ______________ _____________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) __
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. Согласование на Комиссии ______________ ______ ____________________
(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения
доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. Согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования
и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации
4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта)
4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов _______________
4.4.6. Другое ______________ ______ ______________ ____________________
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности
объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата),
прилагается
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности
субъекта Российской Федерации ______________ ______ ______________ _______
(наименование сайта, портала)
5. Особые отметки
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.
2. Входа (входов) в здание на __________ л.
3. Путей движения в здании на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л.
Результаты фотофиксации на объекте ______________ ________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ ______________ ______________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Руководитель
рабочей группы ______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Члены рабочей группы:
______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
В том числе:
представители общественных
организаций инвалидов
______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
представители организации,
расположенной на объекте
______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
______________ ______ ___________________ _______________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
Управленческое решение согласовано "__" _______ 20__ г. (протокол N __)
Комиссией (название) ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
