Приложение 3
к Методическим рекомендациям
по проведению рейдовых
мероприятий в целях выявления
мест несанкционированного
размещения твердых бытовых
отходов на территории
субъектов Российской Федерации
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
______________ ______ ______________ _______________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)
тел./факс
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес территориального органа) (номер)
АКТ
обследования территории (акватории)
на предмет соблюдения природоохранных требований
N _____________
"__" ____________ 20__ г. ______________ ________
(дата составления) (место составления)
Обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
"__" ___________ 20__ г. __ ч. __ мин. по адресу: ______________ ______
(дата и время проведения обследования) (адрес/место
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нахождения обследуемой территории (акватории))
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. государственного инспектора)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обследование проведено в соответствии ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
указывается основание проведения обследования территории (акватории) -
Приказ, распоряжение
от "__" __________ 20__ г. N ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
указываются полные реквизиты основания проведения
обследования территории (акватории)
Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)
Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории):
фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и ключевые параметры
фотоаппарата и других технических средств): ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории
(акватории), в том числе сведения о выявленных нарушениях природоохранного
законодательства: ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Приложение к акту (фототаблица, план-схема): ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (акватории)
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
_________ государственный инспектор
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
(подпись, Ф.И.О.) (дата)
