Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Проводилось обследование условий жизни ______________ _________________
(фамилия, имя, отчество, дата
______________ ______ ______________ ____________________ _________
рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
______________ ______ ______________ ____________________ _________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина ______________ ______ ______________ ___________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Профессиональная деятельность <*> ______________ ______ ______________
(место работы с указанием адреса,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
занимаемой должности, рабочего телефона
______________ ______ ______________ ____________________ _________
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
______________ ______ ______________ ____________________ _________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает ______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ______________ _________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______
этаже в ________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**> ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
На жилой площади проживают (зарегистрированы
в установленном порядке и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дополнительные данные обследования ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность руководителя органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.
--------------------------------
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.
