Приложение И11
к Методическим указаниям
Госгортехнадзора РФ от
01.04.2003 N РД 10-112-11-03
Форма
"УТВЕРЖДАЮ"
______________ ___________
(Руководитель организации,
проводившей обследование)
______________ ___________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 200_ г.
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общие сведения по подъемнику
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Тип подъемника │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Предприятие-изготовитель │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Заводской номер │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Регистрационный номер │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Город (село и т.п.), где установлен подъемник │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Объект, где установлен подъемник │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Предприятие - владелец подъемника │ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
2. Сведения об организации, проводившей обследование
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Наименование организации, проводившей обследование │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Номер лицензии Госгортехнадзора России │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Дата выдачи лицензии, срок действия │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│N приказа на проведение данного обследования │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Комиссия провела (указать первичное или повторное) обследование │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Обследование проведено в соответствии с требованиями │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Номера учтенных экземпляров РД, указанных в предыдущей строке │ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
3. Паспортные данные по подъемнику
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Грузоподъемность, т │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Высота подъема, м │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Дата изготовления │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Климатическое исполнение по ГОСТ 15150 │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Может быть установлен в ветровом районе по ГОСТ 1451 │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Нижний и верхний пределы по температуре окружающего воздуха │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Допустимая сейсмичность района установки, балл │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Возможность установки в пожароопасной среде │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Возможность установки во взрывоопасной среде │ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
4. Соответствие фактических условий использования
подъемника паспортным данным
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Соответствие по виду выполняемых работ │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│По нижнему и верхнему пределам температур места установки │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│По ветровому району места установки │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│По сейсмичности зоны установки │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│По характеристике среды (пожароопасная, взрывоопасная, │ │
│агрессивная и т.п.) │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│По состоянию рельсового пути │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│По функционированию системы ТО и Р │ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
5. Результаты обследования
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Общее состояние подъемника (исправное, неисправное, │ │
│работоспособное или неработоспособное) │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Результаты оценки остаточного ресурса │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Общее число дефектов (по ведомости дефектов) │ │
├─── ─┬─────────────────────────────────────── ─────────────── ─┼────────┤
│в том│Устранены при проведении данного обследования │ │
│числе├─────────────────────────────────────── ──────────────── ─┼────────┤
│ │Требуют устранения до начала испытаний │ │
│ ├─────────────────────────────────────── ──────────────── ─┼────────┤
│ │Должны быть устранены за срок, указанный в Ведомости │ │
│ │дефектов │ │
│ ├─────────────────────────────────────── ──────────────── ─┼────────┤
│ │Должны быть устранены при очередном ТО и Р │ │
├──── ┴─────────────────────────────────────── ──────────────── ─┼────────┤
│Масса груза при проведении статических испытаний, т │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Масса груза при проведении динамических испытаний, т │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Дефекты по результатам испытаний │ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
6. Заключение комиссии
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Подъемник допущен к дальнейшей эксплуатации на срок │ │
│(указать срок до следующего обследования) │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Подъемник подлежит ремонту (ПК или КВ) │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┼────────┤
│Подъемник подлежит списанию (поставить "+" или "-") │ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
7. Рекомендации по изменению паспортных данных
и/или уточнению условий использования
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────── ─┬────────┐
│Уточненные параметры и условия использования подъемника ├────────┤
│ ├────────┤
│ ├────────┤
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ┴────────┘
Вниманию владельца подъемника
1. За невыполнение рекомендаций настоящего Акта и неустранение замечаний, отмеченных в Ведомости дефектов, ответственность несет предприятие - владелец подъемника.
2. Данный Акт является неотъемлемой частью Паспорта подъемника.
Приложения:
1. Ведомость дефектов (передается владельцу подъемника).
2. Справка о характере работ, выполняемых подъемником.
3. Выписка из паспорта об основных параметрах подъемника.
4. Копия приказа владельца подъемника о проведении обследования.
5. Акт о проведении испытаний подъемника.
6. Результаты проверки химического состава и механических свойств металла несущих элементов металлоконструкций (если проводились).
7. Заключение по результатам неразрушающего контроля (если проводился) с указанием вида контроля и мест, где это выполнялось.
8. Заключение о состоянии рельсового пути.
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О.)
Дата
