АКТ N _______
обследования технического состояния
многоквартирного дома
______________ ______ ______________ _______________ <1>
(адрес)
по состоянию на "___"_______ ____ г.
Общие сведения
1. Серия, тип проекта ______________ ______ ______________ _________.
2. Назначение ______________ ______ ______________ _________________.
3. Фактическое использование ______________ ______ __________________.
4. Год постройки ______________ ______ ______________ ______________.
5. Год последнего капитального ремонта ______________ ________________.
6. Конструктивное и объемно-планировочное решение ______________ ______
(каркасное,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
бескаркасное, с неполным каркасом, конфигурация в плане,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
разрезка на отсеки, сведения о конструктивных мерах защиты
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
от влияния подработки и т.п.)
7. Материал наружных стен: _______________.
8. Материал крыши: ____________________.
9. Количество этажей _______ шт.
Кроме того, имеется: подвал, цокольный этаж, мансарда, мезонин
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(нужное подчеркнуть)
10. Количество подъездов: ___________.
11. Количество квартир: _____________.
12. Количество лестничных клеток _______ шт.
13. Длина (наибольший размер в продольном направлении) ____ м.
14. Ширина (наибольший размер в поперечном направлении) ___ м.
15. Высота надземной части ___________________ м,
фундаментно-подвальной части ______ м.
16. Периметр наружных стен (в плане) _________ м.
17. Площадь застройки __________ кв. м.
18. Общая полезная площадь __________ кв. м,
в том числе жилые помещения _______ кв. м;
нежилые помещения: _______ кв. м.
19. Стоимость строения:
восстановительная (балансовая) _______ руб.
действительная _______ руб.
20. Наличие:
лифтов ____ шт., печного, центрального отопления, водопровода,
канализации, газификации (природным, баллонным газом), горячего
водоснабжения, ______________ ______ ______________ ___________________.
(нужное подчеркнуть и вписать недостающее)
Содержание обследования и проведенные испытания
Комиссия в составе:
председателя ____________
и членов комиссии
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(указать фамилии, имена, отчества, должности, специальности рабочих)
в соответствии с п. 6 Правил осуществления деятельности по управлению
многоквартирными домами, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 15.05.2013 N 416, произвела обследование
вышеуказанного строения, технического состояния основных конструкций,
оборудования в период времени с _________ по _________ ____.
Помимо визуального обследования произведены следующие инструментальные
наблюдения: ______________ ______ ______________ ______________________
(замеры раскрытия трещин, вертикальных и
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
горизонтальных смещений конструкций и т.п.)
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
СТРОИТЕЛЬНЫХ КОНСТРУКЦИЙ, ЧАСТЕЙ ЗДАНИЯ
И ИНЖЕНЕРНОГО ОБОРУДОВАНИЯ
N п/п Наименование конструктивных элементов Описание конструктивных элементов (конструкция, отделка и пр.) Един. изм. Кол-во Технич. состояние (осадки, трещины, гниль и т.п.) Износ, % Примечание
Фундамент
а) наружные, внутренние капитальные стены;
б) перегородки кв. м
Перекрытия Чердачные -"-
Междуэтажные -"-
Надподвальные -"-
Крыша -"-
Полы -"-
Проемы Оконные шт.
Дверные шт.
Отделочные работы Наружная отделка Архитектурное оформление:
а) _____;
б) _____;
в) _____.
Внутренняя отделка:
а) _____;
б) _____;
в) _____. кв. м
Инженерные системы
Оборудование
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
На основании привезенных результатов обследования комиссия
пришла к следующим выводам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
"___"_______ ____ г.
Председатель комиссии ______________ _______
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии ______________ _____________
(Ф.И.О., подпись)
______________ _____________
(Ф.И.О., подпись)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 6 Правил осуществления деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 15.05.2013 N 416 в целях подтверждения необходимости оказания услуг и выполнения работ, предусмотренных проектом перечня услуг и работ, управляющая организация, товарищество или кооператив по требованию собственников помещений в многоквартирном доме обязаны представить акт обследования технического состояния многоквартирного дома, а также иные документы, содержащие сведения о выявленных дефектах (неисправностях, повреждениях), и при необходимости - заключения экспертных организаций.
