Акт N ___________
обследования жилого помещения для оценки состояния
(признание помещения пригодным/непригодным для проживания),
расположенного по адресу:
______________ ______ ______________ ___________________
______________ ___________ "___"___________ ____ г.
(населенный пункт) (дата)
Межведомственная комиссия, назначенная ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование федерального органа исполнительной власти, органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
самоуправления)
решением от "___"___________ ____ г. N __________________ в составе
председателя ______________ ______ ______________ _____________ (Ф.И.О.,
занимаемая должность и место работы) и членов комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения (или: уполномоченного лица)
______________ ______ ______________ _________ (Ф.И.О., паспортные данные
и место работы), произвела обследование помещения по заявлению
______________ ______ ______________ ________________ (реквизиты
заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации
и занимаемая должность - для юридического лица) и составила настоящий акт
обследования помещения ______________ ______ ______________ ___________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию).
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории: ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ _____________ (кем проведен контроль
(испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены).
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения:
1. Признать жилое помещение по адресу: ______________ _________________
пригодным (или: непригодным) для проживания;
2. ______________ ______ ______________ _________________________;
3. ______________ ______ ______________ _________________________.
Приложение к акту:
1) результаты инструментального контроля;
2) результаты лабораторных испытаний;
3) результаты исследований;
4) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
5) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
______________ __________ ______________ ______ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
______________ _________ ______________ ______ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _________ ______________ ______ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _________ ______________ ______ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
