Приложение N 2
Утверждена
Приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Проводилось обследование условий жизни ______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(при наличии), дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Дата и место рождения ______________ ______ ______________ ______________
Адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Образование ______________ ______ ______________ ______________________
Профессиональная деятельность ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________ ______ _______________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ____ кв. м, состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты:
____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ____ этажном доме.
Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон) ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
по отношению к гражданину)
Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права
пользования жилым помещением ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________ _________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,
личных вещей ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства
гражданина и (или) проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи,
особенности общения с детьми, детей между собой)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью _____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с
указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами
семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче
ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина
других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о
возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем);
сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в
свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории
Российской Федерации, психологического обследования гражданина)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Условия жизни гражданина ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
конкретных обстоятельств)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись лица, проводившего обследование
______________ ______ ________________ ____________ __________________
(уполномоченное должностное лицо (подпись) (ФИО)
органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
