Приложение N 3
Утверждена
Приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
Форма
Орган опеки и попечительства
или организация, проводившие обследование
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни
несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ______________ ______ ______________ _____________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) ______________ ______ ______________ __________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(когда и кем выдано)
паспорт ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
(адрес места жительства, подтвержденный
______________ ______ ______________ ____________________ _________
регистрацией)
Адрес фактического проживания и проведения обследования ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Основание для проведения обследования ______________ ______ ______________
(указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций
(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,
медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ______________ ______ ______________ _______________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ______________ ______ ______________ ______________
Адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные
потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи) ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
1.2. Отец ______________ ______ ______________ _______________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ______________ ______ ______________ ______________
Адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные
потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи) ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие
признаков физического и (или) психического насилия над ребенком; объяснение
родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком, признаков
насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в прошлом) ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка,
наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а
также возрасту и полу ребенка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,
жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи;
режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным
особенностям)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с
окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения
ребенка в различной обстановке) ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
2.5. Воспитание и образование (наименование(я) организации(ий),
осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений
дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и
успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного
времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
ФИО, год рождения Степень родства с ребенком Проживает постоянно/временно/не проживает Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка, изменения
в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение обязанностей в семье)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ___
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает ______________ __________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет _____ кв. м, состоит из __________________ комнат, размер каждой
комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м, на ___ этаже ___ в этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной
комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в
соответствии с возрастом ребенка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в
частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,
электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних
условиях, так и вне дома)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и
иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в
предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической,
юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________:
(имеются/отсутствуют)
7.1. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
7.2. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
7.3. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения
над ребенком
______________ ______ ______________ ____________________ _________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
8.2. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
8.3. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
9. Дополнительные данные обследования ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ___
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы ребенка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
10.2. Родительское попечение над ребенком ______________ __________________
(фамилия, инициалы ребенка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная,
правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная) ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая,
педагогическая, юридическая, социальная) ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической,
педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание
ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых
он находится, в порядке, установленном семейным законодательством;
временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в
организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в
порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Подпись лица, проводившего обследование ______________ ___________
Утверждаю
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(уполномоченное должностное (подпись) (ФИО)
лицо органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
или руководитель организации, проводившей
обследование)
М.П.
