Приложение N 5
Утверждена
Приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________ ______ ______________ _____________________
Проводилось обследование условий жизни ______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес места фактического проживания ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания)
Образование ______________ ______ ______________ ______________________
Профессиональная деятельность ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________ ______ _______________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет __ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв. м, _______ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ___ этажном доме.
Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон) ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
по отношению к гражданину)
Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права
пользования жилым помещением ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________ _________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,
личных вещей ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства гражданина
и (или) проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности
общения с детьми, детей между собой)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая
культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков в
воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на
территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина;
отношения между гражданином и ребенком, отношение к ребенку членов семьи
гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Дополнительные данные обследования ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Подпись лица, проводившего обследование ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(уполномоченное должностное (подпись) (ФИО)
лицо органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
М.П.
