Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и жилого
дома садовым домом, утвержденному
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 января 2006 г. N 47
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 24.12.2018 N 1653,
от 29.11.2019 N 1535)
(форма)
АКТ
обследования помещения (многоквартирного дома)
N ______________ ______ ______________ ______________________
(дата)
______________ ______ ______________ ________________________
(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе
наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
______________ ______ ______________ _______________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
о созыве комиссии)
в составе председателя ______________ ______ ____________________
(ф.и.о., занимаемая должность
и место работы)
и членов комиссии ______________ ______ ______________ _________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ______________ ________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по
заявлению ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного
дома) ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ _______________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, несущих
строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования
и механизмов и прилегающей к зданию территории ___________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям
с указанием фактических значений показателя или описанием
конкретного несоответствия ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований ______________ ______________
______________ ______ ______________ _______________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам
обследования помещения ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
______________ ______ ______________ _________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
______________ ______ ______________ _________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________ ______ ______________ _________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________ ______ ______________ _________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________ ______ ______________ _________________
(подпись) (ф.и.о.)
