Приложение N 3
к Приказу МПР России
от 24 декабря 2002 г. N 899
СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа управления Глава администрации (местного
по делам ГОЧС города (района) самоуправления) города (района)
______________ _______________ ______________ ________________
(подпись, фамилия, и.о.) (подпись, фамилия, и.о.)
"__" _______________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.
М.П. М.П.
АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного)
в результате
______________ ______ ______________ _______ в __________________
(наименование ЧС, дата)
______________ ______ ______________ ________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
Собственник объекта ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________
______________ ______ ______________ ________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам ______________ ______ ______________ _________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Сумма нанесенного ущерба ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
______________ ______ ______________ ______________________
(должность) (фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
______________ ______ ______________ ______________________
(должность) (фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
______________ ______ ______________ ______________________
(должность) (фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
______________ ______ ______________ ______________________
(должность) (фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
