Приложение N 5
к Порядку осуществления оценки
ущерба сельскохозяйственных
товаропроизводителей
от чрезвычайных ситуаций
природного характера
(Рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Комиссии
______________ ________________
______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ________________ 20__ года
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
И ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ
ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА
N ______ от __ ___________ 20__ г.
1. Характеристика стихийного бедствия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, сроки, интенсивность)
2. Полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного
товаропроизводителя (для личных подсобных хозяйств - Ф.И.О. владельца)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. ОГРН ______________ _________________ ИНН ______________ _______________
4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления
(далее - комиссия) ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственной организации (владелец личного подсобного
хозяйства) ______________ ______ ______________ _______________________
(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
5. В результате обследования комиссия установила повреждение (разрушение)
объекта, определила сумму ущерба:
- наименование объекта -
- общая характеристика объекта по конструктивным элементам:
Год постройки -
Балансовая стоимость -
Остаточная стоимость -
Сумма ущерба:
Общие размеры объекта -
Фундамент -
Стены и перегородки -
Перекрытия и покрытия -
Полы -
Проемы -
Крыша и кровля -
Прочие конструкции -
Внутренние инженерные сети -
Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое (указать)
Наименование поврежденного (разрушенного) объекта Степень повреждения (разрушения) По данным бухгалтерского учета Сумма ущерба
тысяч рублей
Год постройки Балансовая стоимость,
тысяч рублей Остаточная стоимость,
тысяч рублей
1 2 3 4 5 6
6. Комиссия приняла следующее решение:
(принятое решение).
7. Общая сумма материального ущерба составила _____ тысяч рублей.
8. Затраты, связанные с повреждением зданий и сооружений покрываются:
- за счет средств местного/регионального бюджета _________ тысяч рублей.
Подписи:
Представители Комиссии ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственной организации
(владелец личного подсобного хозяйства) ______________ ______ _____________
(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления ______________ ______________
(должность, Ф.И.О.)
МП
