Форма N П-19в
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737
АКТ N _________
ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ
В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ВАГОНЕ В БОЧКАХ
БЕЗ ПРОВОДНИКА
Организация (отправитель) Организация (получатель)
________________ код по ОКПО __________________ код по ОКПО
______________ _____________ ______________ _______________
(наименование, адрес, (наименование, адрес,
______________ _____________ ______________ _______________
номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)
Железнодорожный вагон Комиссия в составе
N ______________ ___________ Начальник цеха _______________
Транспортная Специалист лаборатории ТХМК
железнодорожная накладная ______________ _______________
N ____ от "__"______ 200_ г.
Отгружено __________________ Представитель железной дороги
______________ _____________ ______________ _______________
(наименование продукции) (место работы и должность)
Количество при температуре Согласно транспортной
________ °C ____________ дкл накладной цистерна отправлена
Температурный коэффициент со станции
(множитель) ________________ __________ "___"______ 200_ г.
Количество при 20 °C _______ Прибыла на станцию ___________
______________ _________ дкл __________ "___"______ 200_ г.
(цифрами) Выдана железной дорогой
______________ _____________ "___"_________________ 200_ г.
(прописью) Акт отгрузки N ______________
Место и способ определения от "___"______________ 200_ г.
объема винопродукции _______ Сертификат N _________________
______________ _____________ от "___"______________ 200_ г.
(номера и вместимость Знаки обеспечения сохранности,
______________ _____________ нанесенные отправителем на
мерников, кем и когда выдано цистерну, оказались __________
______________ _____________ Отобрана проба в количестве
удостоверение госповерителя, ______________ _____________ л
______________ _____________ Акт отбора проб прилагается
срок действия) ______________ _______________
Спецификация на бочки с Место и способ определения
винопродукцией N ___________ объема винопродукции _________
от "___"____________ 200_ г. ______________ _______________
прилагается (номер весов, дата выдачи
Пробы поставщика ___________ ______________ _______________
(количество удостоверения госповерителя,
______________ _____________ ______________ _______________
бутылок, их вместимость, как кем выдано, срок действия)
______________ _____________ Фактически оказалось принято
опечатаны, кому вручены) Количество при температуре
Железнодорожный вагон _____ °C _________________ дкл
опечатан пломбами в Температурный коэффициент
количестве _________________ (множитель) __________________
шт., имеющими одинаковый Количество при 20 °C _________
оттиск: ______________ ___________ дкл
а) с одной стороны _________
б) с другой стороны ________
Характеристика отгружаемой
продукции
Содержание этилового спирта
______________ _______ % об.
Массовая концентрация
сахаров __________ г/куб. дм
Титруемая кислотность
__________________ г/куб. дм
Сертификат N _______________
от "___"____________ 200_ г.
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК
______________ _____________ ______________ _____________
(подпись) (подпись)
______________ _____________ ______________ _____________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Отгрузку произвел __________ Приемку произвел ___________
(подпись) (подпись)
______________ _____________ ______________ _____________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
"___"______________ 200_ г. "___"______________ 200_ г.
