Форма N П-19г
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737
АКТ N _____
ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ
В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ВАГОНЕ В БОЧКАХ
С ПРОВОДНИКОМ
Организация (отправитель) Организация (получатель)
________________ код по ОКПО _________________ код по ОКПО
______________ _____________ ______________ ______________
(наименование, адрес, (наименование, адрес,
______________ _____________ ______________ ______________
номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)
Железнодорожный вагон Приемку производил
N ______________ ___________ Начальник цеха (мастер -
Транспортная винодел) ____________________
железнодорожная накладная Специалист лаборатории ТХМК
N ____ от "__"______ 200_ г. ______________ ______________
Отгружено __________________ Сдавал проводник ____________
______________ _____________ ______________ ______________
(наименование продукции) (фамилия, инициалы)
Количество при температуре Командировочное удостоверение
________ °C ____________ дкл N ______ от "__"_____ 200_ г.
Температурный коэффициент Проводником представлены
(множитель)_________________ следующие сопроводительные
Количество при 20 °C ___ дкл документы
______________ _____________ Акт отгрузки N ______________
(цифрами) от "___"_____________ 200_ г.
______________ _____________ Сертификат N ________________
(прописью) от "___"_____________ 200_ г.
Место и способ определения Проводником доставлены и
объема винопродукции _______ сданы пробы поставщика в
(номер количестве ____________ бут.,
______________ _____________ вместимостью _____________ л,
весов, кем и когда выдано опечатанные _________________
______________ _____________ (описать подробно)
удостоверение госповерителя, Состояние и маркировка
______________ _____________ бочкотары ___________________
срок действия) В наличии в вагоне оказалось
Спецификация на бочки с и принято следующее
винопродукцией N ___________ количество бочек ____________
от "___"____________ 200_ г. Перед сливом отобрана проба в
прилагается количестве ________________ л
Пробы поставщика ___________ Акт отбора проб прилагается
(количество Место и способ определения
______________ _____________ объема винопродукции ________
бутылок, их вместимость, как ______________ ______________
______________ _____________ (номер весов, кем и когда
опечатаны, кому вручены) ______________ ______________
Проводник __________________ выдано удостоверение
(фамилия, инициалы, ______________ ______________
______________ _____________ госповерителя, срок действия)
номер командировочного Фактически принято
______________ _____________ Количество при температуре
удостоверения и номер ______ °C _______________ дкл
______________ _____________ Температурный коэффициент
паспорта, кем выдан, (множитель) _________________
______________ _____________ Количество при 20 °C ____ дкл
дата выдачи)
Характеристика отгружаемой
продукции
Содержание этилового спирта
______________ _______ % об.
Массовая концентрация
сахаров __________ г/куб. дм
Титруемая кислотность
__________________ г/куб. дм
Сертификат N _______________
от "___"____________ 200_ г.
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК
______________ _____________ ______________ ______________
(подпись) (подпись)
______________ _____________ ______________ ______________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Отгрузку произвел __________ Приемку произвел ____________
(подпись) (подпись)
______________ _____________ ______________ ______________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Винопродукцию и пробы для Сдал проводник ______________
сопровождения принял (подпись)
проводник __________________ ______________ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________ _____________
(расшифровка подписи) "__" ________________ 200_ г.
"__" _____________ 200_ г.
