Форма N П-19б
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737
АКТ N _____
ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ
В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ЦИСТЕРНЕ (АВТОЦИСТЕРНЕ)
С ПРОВОДНИКОМ (ВОДИТЕЛЕМ - ЭКСПЕДИТОРОМ)
Организация (отправитель) Организация (получатель)
________________ код по ОКПО __________________ код по ОКПО
______________ _____________ ______________ _______________
(наименование, адрес, (наименование, адрес,
______________ _____________ ______________ _______________
номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)
Железнодорожная цистерна Железнодорожная цистерна
(автоцистерна) _____________ (автоцистерна) _______________
______________ _____________ ______________ _______________
(регистрационный номер, (регистрационный номер,
______________ _____________ ______________ _______________
тип, паспорт госповерителя) тип, паспорт госповерителя)
Транспортная накладная Транспортная накладная
N ____ от "__"______ 200_ г. N _____ от "__"_______ 200_ г.
Отгружено __________________ Приемку производил
______________ _____________ Начальник цеха (мастер -
(наименование продукции) винодел) ______________ ______
Количество при температуре с участием специалиста
_________ °C ___________ дкл лаборатории ТХМК _____________
Температурный коэффициент Командировочное удостоверение
(множитель) ________________ N _________ от ______________,
Количество при 20 °C _______ выданное ______________ ______
______________ __________дкл Сдавал проводник _____________
(цифрами) Командировочное удостоверение
______________ _____________ N ___________ от _____________
(прописью) выданное ______________ ______
Место и способ определения Проводником предъявлены
объема винопродукции _______ следующие документы
______________ _____________ Акт отгрузки N _______________
(номера и вместимость от "___"______________ 200_ г.
______________ _____________ Сертификат N _________________
мерников, кем и когда выдано от "__" ______________ 200_ г.
______________ _____________ Проводником доставлены и сданы
удостоверение госповерителя, пробы поставщика в количестве
______________ _____________ ___ бутылок вместимостью __ л,
срок действия) опечатанные __________________
Акт налива винопродукции (описать подробно)
N ________ от "___"_________ Согласно отметкам в
200_ г. прилагается железнодорожной накладной
Пробы поставщика ___________ цистерна отправлена со ст. ___
(количество __________ "___"______ 200_ г.
______________ _____________ Прибыла на станцию ___________
бутылок, их вместимость, __________ "___"______ 200_ г.
______________ _____________ Предоставлена для слива
как опечатаны, кому вручены) проводником "___"_____ 200_ г.
Сертификат N _______________ Приемка начата "__"___ 200_ г.
от "___"____________ 200_ г. Из цистерны отобрана средняя
Проводник __________________ проба в количестве _________ л
(фамилия, инициалы, ______________ _______________
______________ _____________ (номера и вместимость мерника,
номер командировочного ______________ _______________
______________ _____________ дата выдачи удостоверения
удостоверения и номер ______________ _______________
______________ _____________ госповерителя, кем выдано,
паспорта, кем выдан, ______________ _______________
______________ _____________ срок действия)
дата выдачи) В результате пропуска через
Характеристика отгружаемой мерник оказалось:
продукции Количество при температуре
Содержание этилового спирта _______ °C _______________ дкл
______________ ______ % об. Температурный коэффициент
Массовая концентрация (множитель) __________________
сахаров __________ г/куб. дм Количество при 20 °C _________
Титруемая кислотность ______________ ___________ дкл
__________________ г/куб. дм
Сертификат N _______________
от "___"____________ 200_ г.
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК
______________ _____________ ______________ _____________
(подпись) (подпись)
______________ _____________ ______________ _____________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
Отгрузку произвел __________ Приемку произвел ___________
(подпись) (подпись)
______________ _____________ ______________ _____________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
"___"______________ 200_ г. "___"______________ 200_ г.
