Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н
Форма
______________ ______ _______________
______________ ______ _______________
______________ ______ _______________
(наименование медицинской организации, адрес местонахождения, номер и дата получения лицензии на право проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) Медицинская документация
Учетная форма N 307/у-05
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. N 933н
Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
N __________
"__" _______ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ ______ _______________
Дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
Адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное
направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии) должностного лица, направившего на медицинское
освидетельствование)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в
котором проводится медицинское освидетельствование ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),
сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского
освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи
документа) ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от
инъекций) ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
результат пробы Шульте ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
зрачки (сужены, расширены, в норме) ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
реакция на свет (живая, вялая) ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
склеры ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нистагм ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
речь ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
походка ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
точность выполнения координационных проб ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
результат пробы Ташена ______________ ______ ______________ _____________
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,
наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства
измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность
технического средства измерения, результат исследования ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13.2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,
результат исследования (наименование технического средства измерения, его
заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства
измерения указываются в случае использования другого технического средства
измерения) ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов
(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер
справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18. Подпись врача (фельдшера)
М.П.
