Приложение N 3
к Инструкции
(пп. 36, 62, 63, 164)
______________ ___________
(наименование ВВК)
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _______ <1>
1. Фамилия, имя, отчество ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Число, месяц и год рождения ______________ ______ ______________ ______
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Профессия _____________ 5. Воинское звание ______________ ______________
6. На военной службе с ___________ по ___________________, из них в органах
федеральной службы безопасности с _______________ по ______________ _______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________ ______________
8. Когда и где лечился ______________ ______ ______________ _____________
9. Признавался ли инвалидом _______________, какой группы __ с __ по _____,
(да, нет)
по какому заболеванию ______________ ______ ______________ ______________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК) ФСБ
России ___________, в каком году ____, где ______________ _________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ____________________
(годным, негодным)
12. Домашний адрес и телефон ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью.
__ ____________ 20__ г. ___________________
(подпись)
Правильность заполнения проверил секретарь ВВК ______________ _____________
--------------------------------
<1> Указывается номер; шифр освидетельствуемого: военнослужащий (с), член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год.
Документ, удостоверяющий личность ______________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в боевых действиях, ранениях из военного
билета, приписного удостоверения
______________ ______ ______________ _________
Медицинская часть акта
Жалобы ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Наследственность ______________ ______ ______________ ________________
(отягощена, не отягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких обстоятельствах)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Алкоголь, наркотики, курение ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских документов
о начале и течении основных заболеваний с указанием медицинской организации
и сроков наблюдения ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Данные объективного исследования
Данные антропометрии
Рост _______ см. Вес ______ кг. Спирометрия ______________ ________________
Окружность груди: в покое _________, вдох __________, выдох _______________
Динамометрия становая ______________ ______ ______________ _____________,
ручная: правая кисть ____________________, левая кисть ____________________
1. Данные хирургического исследования:
Покровы тела ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Костно-мышечная система ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Периферические сосуды ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Мочеполовая система ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Анус и прямая кишка ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
Дата и подпись врача-хирурга ______________ ______ ______________ ________
2. Данные дерматовенерологического исследования: ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
Дата и подпись врача-дерматовенеролога ______________ ______ _____________
3. Данные гинекологического исследования: ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
Дата и подпись врача-гинеколога ______________ ______ ____________________
4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ___________ Телосложение ______________ ______ ___________________
Кожные покровы ______________ ______ ______________ ___________________
Видимые слизистые оболочки ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Периферические лимфатические узлы ______________ ______ __________________
Эндокринная система ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сердце: границы ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Тоны ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Функциональная проба В покое После физической нагрузки (15 приседаний) Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(частота в минуту, характер)
АД ______________ ______ ______________ ____________________ ________
Органы дыхания ______________ ______ ______________ ___________________
(число дыханий в минуту, характер дыхания)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Органы пищеварения ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Печень ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Селезенка ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Почки ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
Дата и подпись врача-терапевта ______________ ______ ______________ ______
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Двигательная сфера ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Рефлексы ______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Чувствительность ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Вегетативная нервная система ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и подпись врача-невролога ______________ ______ ______________ ______
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ______________ _________
Осмотр Правый глаз Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопическая
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Двигательный аппарат
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакции
Оптические среды (передние отрезки глаз и глубокие среды)
Глазное дно
Поля зрения ______________ Ночное зрение ______________ ___________________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
Дата и подпись врача-офтальмолога ______________ ______ __________________
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи ______________ ______ ______________ _____________________
Нос и придаточные пазухи ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Носовое дыхание: справа _________, слева ____________ Обоняние ____________
Глотка ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Уши: ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Состояние барабанных перепонок ______________ ______ ______________ ______
Острота слуха на шепотную речь: правое ухо ________, левое ухо ____________
Барофункция уха: справа ________________, слева ______________ ____________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением) ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и подпись врача-оториноларинголога ______________ ______ _____________
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Слизистые полости рта ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Десны ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Зубная формула
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и подпись врача-стоматолога ______________ ______ ___________________
9. Исследование психики: ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и подпись врача-психиатра ______________ ______ ______________ ______
10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь, моча и
др.) и функциональных исследований: ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ДИАГНОЗ (на русском языке) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
На основании:
статьи _______ графы __________ расписания болезней (приложение к Положению
о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565);
статьи _______ графы __________ Требований N 1,
статьи _______ графы __________ раздела Требований N 2, утвержденных
приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. N 39
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Примечание: ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель ВВК ______________ ______ ______________ __________________
Члены комиссии: ______________ ___________________
МП ______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
__ _______________ 20__ г.
