Приложение N 3
к Приказу МВД России
от 02.04.2018 N 190
Форма N 3
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N _____________
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Год рождения __________________ 3. Образование ______________ __________
4. Гражданская профессия, должность ______________ ______ ________________
5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил
с __________________ по __________________
(месяц, год) (месяц, год)
6. В МВД России служил с __________________ по __________________
(месяц, год) (месяц, год)
Причина увольнения ______________ ______ ______________ _________________
7. Специальное звание (для членов семьи: Ф.И.О., специальное звание
сотрудника и кем освидетельствуемый ему приходится) ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место службы и должность ______________ ______ ______________ ___________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________ ______________
9. Когда и где лечился ______________ ______ ______________ _____________
10. Признавался ли инвалидом ___________________, какой группы ____________
(да, нет)
с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию ______________ ________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной
комиссии) ______________ ________, в каком году ______________ ___________,
где ______________ ______ ______________ ________
(да, нет)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________ _______
(годным, не годным)
13. Адрес места жительства и телефон ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для
военнообязанных), документ, удостоверяющий, личность и имеющиеся у меня
медицинские документы. Правильность всех вышеизложенных сведений
подтверждаю собственной подписью
______________ ______ ______________ ________ "__" _________ 20__ г.
(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
______________ ______ ______________ ________ "__" _________ 20__ г.
(подпись)
II. Медицинская часть
(все разделы заполняются врачами-специалистами
военно-врачебной комиссии)
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии
Минобороны России и других войск
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и
другие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наследственность ______________ ______ ______________ __________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких
обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________ _______________
(пьет редко или часто,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________ ________________
(лицам, уволенным
______________ ______ ______________ ____________________ _________
из Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз
и заключение о категории
______________ ______ ______________ ____________________ _________
годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней,
номер и дату
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
на момент увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
травмы, контузии) или заболевания
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ____ (см) Масса тела _____ (кг)
Окружность груди: спокойно _____ (см), вдох _____ (см), выдох _____ (см).
Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть _____, становая _____.
18.2. Врач-хирург
Общее физическое развитие ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Кожа и видимые слизистые ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Лимфатические узлы ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Мышечная система ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Костная система и суставы ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Периферические сосуды ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Мочеполовая система ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Анус и прямая кишка ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Прочее ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации, степень
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.3. Врач-терапевт
Питание ______________ ______ ______________ _________________________
Кожные покровы ______________ ______ ______________ ___________________
Периферические лимфатические узлы ______________ ______ __________________
Видимые слизистые ______________ ______ ______________ __________________
Эндокринная система ______________ ______ ______________ ________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________ _______________
тоны: ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Функциональная проба В покое сидя После физической нагрузки
(15 приседаний) Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление
Органы дыхания ______________ ______ ______________ ___________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Органы пищеварения ______________ ______ ______________ _________________
Печень ______________ ______ ______________ __________________________
Селезенка ______________ ______ ______________ _______________________
Почки ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации, степень
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.4. Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Двигательная сфера ______________ ______ ______________ _________________
Рефлексы ______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Чувствительность ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Вегетативная нервная система ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.5. Врач-психиатр
Восприятие ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Интеллектуально-мнестическая сфера ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Эмоционально-волевая сфера ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации, степень
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.6. Врач-офтальмолог
Цветоощущение ______________ ______ ______________ ____________________
Правый глаз Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.7. Врач-оториноларинголог
Речь ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Справа Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.8. Врач-стоматолог
Прикус ______________ ______ ______________ __________________________
Слизистая полости рта ______________ ______ ______________ ______________
Зубы ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Десны ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.9. Врач-дерматовенеролог
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18.10. Врач-гинеколог <1>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Диагноз ______________ ______ ______________ _________________________
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии
заболеваний указать "здоров")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц
дополнительных требований, формулировку
______________ ______ ______________ ____________________ _________
заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,
выводы по иным вопросам,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о
выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза
(дата выдачи, цель обследования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
III. Заключение военно-врачебной комиссии
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений
все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,
в наибольшей степени ограничивающий годность
______________ ______ ______________ ____________________ _________
освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской
Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
После каждого заключения о причинной связи указывается категория
годности, в наибольшей степени ограничивающая годность
______________ ______ ______________ ____________________ _________
освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской
Федерации по увечьям, заболеваниям с данной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
формулировкой причинной связи, без указания соответствующих
статей расписания болезней).
б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних
дел Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,
поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и _______________
дополнительных требований (приложение N ___________ к приказу МВД России от
"__" ____________ 20__ г. N ______)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах
внутренних дел Российской Федерации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать степень ограничения, заключение о годности
к службе на должности,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выводы по иным вопросам, поставленным в направлении
на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
Примечание ______________ ______ ______________ _______________________
(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел
Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно
повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе
в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость
предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей
до даты увольнения)
Председатель военно-врачебной комиссии ______________ _________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Врачи-специалисты:
М.П. ______________ _____________
(подпись, инициалы, фамилия)
______________ _____________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г. ______________ _____________
(подпись, инициалы, фамилия)
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить
на контрольное обследование и повторное освидетельствование
в (указать военно-врачебную комиссию)"
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи
в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии ______________ _________________
(подпись председателя
вышестоящей военно-врачебной
комиссии, инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<1> Для лиц женского пола.
