Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 декабря 2016 г. N 1028н
Форма
Акт
медицинского освидетельствования лица,
подвергнутого административному аресту
"__" ____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Число, месяц и год рождения ______________ ______ ______________ ______
3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Дата и время поступления в место отбывания административного ареста ____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Дата и время проведения медицинского освидетельствования _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Место проведения медицинского освидетельствования ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Жалобы ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Анамнез, в том числе сведения об используемых лекарственных препаратах
для медицинского применения (со слов лица, подвергнутого административному
аресту, и по данным медицинских документов) ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Данные осмотра, включающего визуальное исследование, пальпацию,
перкуссию, аускультацию ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Наличие нарушений кожи и травм с указанием точной локализации и
характера ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Состояние сознания, ориентация ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Поведение и речевая способность ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Вегетативно-сосудистые реакции ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14. Состояние зрачков ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15. Данные измерения частоты дыхания, пульса и артериального давления _____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16. Данные обследования органов дыхания ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Данные обследования системы кровообращения ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18. Данные обследования органов пищеварения и мочеполовой системы _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
19. Другие данные медицинского освидетельствования ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
20. Заключение ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
21. Сведения о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для оказания
медицинской помощи в стационарных условиях ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
22. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего
медицинское освидетельствование ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
М.П.
Примечание: акт может заполняться от руки или с использованием технических средств.
