Приложение N 1
к Приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2015 г. N 228н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 29.12.2015 N 1172н)
Форма
Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
АКТ N __________________
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные о гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ________
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы ______________ ____________
3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ______________ ______ ______________ ________
4. Фамилия, имя, отчество ______________ ______ ______________ __________
5. Дата рождения ______________ ______
(число) (месяц) (год)
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
подчеркнуть):
6.1. государство ______________ ______ ______________ __________________
6.2. почтовый индекс ________________
6.3. субъект Российской Федерации ______________ ______ __________________
6.4. район ______________ ______ ______________ _______________________
6.5. населенный пункт ______________ ______ ______________ ______________
┌─┐ ┌─┐
6.5.1. городское поселение │ │ 6.5.2. сельское поселение │ │
└─┘ └─┘
6.6. улица ______________ ______ ______________ _______________________
6.7. дом/корпус/строение _____________ /_________________ /________________
6.8. квартира ________
┌─┐
7. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство ______________ ______ ______________ __________________
8.2. почтовый индекс _________________
8.3. субъект Российской Федерации ______________ ______ __________________
8.4. район ______________ ______ ______________ _______________________
8.5. населенный пункт ______________ ______ ______________ ______________
┌─┐
8.5.1. городское поселение │ │
└─┘
┌─┐
8.5.2. сельское поселение │ │
└─┘
8.6. улица ______________ ______ ______________ _______________________
8.7. дом/корпус/строение ___ /___ /____
8.8. квартира ___________
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______
Раздел II. Решение федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или
дефектами:
10.1. нарушение психических функций ______________ ______ ________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________ _________________
10.3. нарушение сенсорных функций ______________ ______ __________________
10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением
(статодинамических функций) ______________ ______ ______________ ________
10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы ______________ ________
10.6. нарушение функций дыхательной системы ______________ ________________
10.7. нарушение функций пищеварительной системы ______________ ____________
10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма _________________
10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы __________________
10.10. нарушение функций мочевыделительной системы ______________ _________
10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем ____________________
10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ______________
10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в
процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в
процентах):
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│10.13.1. │ │ максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции│
│ └─┘ │
│организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или│
│дефектами │
│ ┌───────────┐ │
│ │ % │ │
│ └───────────┘ │
├─────────────────────────── ─┬────────────────── ─┬──────────────────────┤
│10.13.2. наличие факта │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│влияния всех других │10.13.2.1. │ │ есть │10.13.2.2. │ │ нет │
│имеющихся стойких нарушений │ └─┘ │ └─┘ │
│функций организма человека │ │ │
│на максимально выраженное │ │ │
│нарушение функции организма │ │ │
│человека, обусловленное │ │ │
│заболеваниями, последствиями │ │ │
│травм или дефектами │ │ │
└──────────────────────────── ┴─────────────────── ┴──────────────────────┘
10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции
организма человека (в процентах):
┌─────────────── ─┬────────────── ─┬──────────────── ─┬───────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.13.3.1. │ │ │10.13.3.2. │ │ │10.13.3.3. │ │ │10.13.3.4. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │нарушения │
│ ┌────────┐ │ ┌────────┐ │ ┌───────┐ │ ┌────────┐ │
│ │ % │ │ │ % │ │ │ % │ │ │ % │ │
│ └────────┘ │ └────────┘ │ └───────┘ │ └────────┘ │
└──────────────── ┴─────────────── ┴───────────────── ┴───────────────────┘
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание ______________ ______ ______________ _____________
11.2. передвижение ______________ ______ ______________ _________________
11.3. общение ______________ ______ ______________ ____________________
11.4. ориентация ______________ ______ ______________ __________________
11.5. обучение ______________ ______ ______________ ___________________
11.6. контроль за своим поведением ______________ ______ _________________
11.7. трудовая деятельность ______________ ______ ______________ ________
12. Группа инвалидности ______________ ______ ______________ ____________
13. Причина инвалидности ______________ ______ ______________ ___________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
┌─┐
14.1. инвалид по зрению │ │
└─┘
┌─┐
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения │ │
└─┘
15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________ 20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования ______________ ______ _____________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время
с ________________ по ______________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное указать) ______________ ______ ______________ __________________
18. Инвалидность за прошлое время с ______________ по ______________ ______
установлена (не установлена) (нужное указать) ______________ ______________
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ______________ ______ ______________ ____________________ ________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ______________ ___________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
установлена с ______________ ____________ по ______________ _______________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ______________ ______ ______________ ____________________ ________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ______________ ___________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ______________ ______ ______________ ____________________ ________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ______________ ___________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ______________ по _______
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня
увечий и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации ______________ ______ ______________ _______________
32. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и
иных повреждений здоровья сотрудника учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации ______________ ______ ______________ _______________
33. Дополнительные заключения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному
представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы
(нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия _____________ N ________________ дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида): карта N _____ к акту медико-социальной экспертизы N ___
от "__" ___________ 20__ г. дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: серия _______ N _________________ дата выдачи
"__" ___________ 20__ г.
34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания:
карта N ________ к акту освидетельствования N ___ от "__" _________ 20__ г.
дата выдачи "__" ______________ 20__ г.
34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов
внутренних дел Российской Федерации:
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты
трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.10. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной
службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации:
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.11. заключение об отказе в установлении стойкой утраты
трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной
системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации:
N ______________ ____________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения
государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы
(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
N п/п Наименование документа, реквизиты документа Дата поступления Наименование организации, выдавшей документ
36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие
участие в вынесении решения:
______________ ________ ______________ _______ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
______________ ________ ______________ _______ ______________ _________
______________ ________ ______________ _______ ______________ _________
______________ ________ ______________ _______ ______________ _________
______________ ________ ______________ _______ ______________ _________
Дата __________________
Руководитель бюро/уполномоченный
заместитель руководителя (главного
бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы: ______________ ______ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
