Приложение
к Руководящему документу
Минсвязи РФ
от 19.06.2000 N РД 45.156-2000
Форма ВОЛС-РД-8/3
(индекс)
ВОЛП ______________
Участок НРП1 - ТРП1
Участок трассы находится: ______________ ______ ______________ _______
Строительно-монтажная организация ______________ ______ ______________
Акт
на скрытые работы по устройству кабельных переходов
на пересечении с автомобильной (или железной) дорогой
Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ______________ _________
и представитель подрядчика ______________ ______ ______________ ________
произвели освидетельствование работ по устройству переходов и установили:
1. Общие данные
┌─────── ─┬──────── ─┬──────────────────────── ─┬─────────────── ─┬───────┐
│ Место │Пересекае-│ Характеристика труб │Способ исполнения│Приме- │
│перехода,│мое ├──── ─┬─── ─┬─── ─┬───────┤ работ │чание │
│ номер │сооружение│мате- │диа- │длина│ число │ │ │
│ чертежа │ │риал │метр │ │каналов│ │ │
├─────── ─┼──────── ─┼──── ─┼─────┤ │ ├─────────────── ─┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
2. Проверка проходимости каналов ______________ ______ _______________
3. Покрытие труб битумной массой на пересечениях электрифицированных
дорог ______________ ______ ______________ _________________________
4. Способ заделки стыков труб ______________ ______ __________________
5. Заделка концов труб ______________ ______ ______________ _________
6. Установка столбиков около конца труб ______________ ________________
7. Восстановление откосов, кюветов ______________ ______ _____________
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────
8. ______________ ______ ______________ __________________________
9. ______________ ______ ______________ __________________________
Работы выполнены в соответствии с рабочей документацией проекта
и действующими правилами ______________ ______ ______________ _________
Оценка выполненных работ (______________ ______)
┌──────────────────────── ─┬───────── ─┬──────────── ─┬───────── ─┬───────┐
│ Подписали │ Должность │ Фамилия И.О. │ Подпись │ Дата │
├──────────────────────── ─┼───────── ─┼──────────── ─┼───────── ─┼───────┤
│Представители строительно-│ │ │ │ │
│монтажной организации ├───────── ─┼──────────── ─┼───────── ─┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────── ─┼───────── ─┼──────────── ─┼───────── ─┼───────┤
│Представители технадзора │ │ │ │ │
└───────────────────────── ┴────────── ┴───────────── ┴────────── ┴───────┘
Кабельный переход через ж.д. на участке
НУП-N ____ ____ НУП-N ____ км + ____ м
