1, 2, 3, 4-й экземпляр
(нужное обвести)
Акт N ___
проверки жилищных условий заявителя,
нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемого по договору социального найма
г. ________________ "__"_________ 20__ г.
Комиссия в составе ________________, __________________, __________________ (наименование органа опеки и попечительства, должность, Ф.И.О.), действующая на основании п. 2 ч. 5 ст. 20, ст. ст. 49 - 52 Жилищного кодекса Российской Федерации и приказа (распоряжения) от "__"________ 20__ г. N __, проверила жилищные условия проживания гр. Российской Федерации ______________ ______ _________________ (Ф.И.О.), "__"___________ 20__ года рождения, документ, удостоверяющий личность: ______________ (название) ______________ ____________________ _________________________ (когда и кем выдан), работающ___ (или: обучающ____) в ______________ ________________________ (наименование или Ф.И.О., адрес ИНН работодателя или образовательной организации) в должности (на ___ курсе,) ______________ ____________________ ________, проживающего(ей) по адресу: ______________ ____________________ ___________, квартира N ___________, на жилой площади ______________ ___________________ (собственник, наниматель, пользователь).
Дом принадлежит ______________ ______ __________________.
Адрес (по месту регистрации): ______________ ____________.
Обследованием установлено:
жилая площадь, на которой проживает гр. Российской Федерации ______________ _________________ (Ф.И.О.), состоит из ___________________ комнат ______________ _______________ кв. м, размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, на _________________ этаже в ___-этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и тому подобное; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее): ______________ ____________________ ________________.
Благоустройство дома и данной жилплощади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________ ______ _______________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ______________ _______.
На данной площади также проживают:
Фамилия, имя, отчество
Место работы, должность, стаж работы; место обучения
Год рождения
Родственное отношение
С какого времени проживает в данном населенном пункте
Когда зарегистрирован по данному адресу
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека): ______________ ____________________ ____________.
Примечания:
______________ ____________________ _________________
______________ ____________________ _________________
______________ ____________________ ________________.
Заключение комиссии: ______________ ______ ________________.
Подписи членов комиссии:
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
