Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
перевозчика за причинение
вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"
(форма)
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование страховщика)
Заявление
о выплате страхового возмещения по договору обязательного
страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение
вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
______________ ____________________ ____________________ __________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
______________ ____________________ ____________________ __________
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
адрес для направления корреспонденции: ______________ ______ _____________
(индекс)
______________ ____________________ ____________________ __________
(государство, республика, край, область) (район)
______________ ____________________ ____________________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: ______________ ______ _____________, настоящим заявляю,
что потерпевшему ______________ ____________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
______________ ____________________ ____________________ __________
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
при перевозке был причинен вред:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ жизни ¦ ¦ здоровью ¦ ¦ имуществу.
L-- L-- L--
На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года
N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о
порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить страховое возмещение в
связи с наступлением страхового случая по договору обязательного
страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда
жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор).
2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее - событие),
перевозчике и Договоре:
2.1. Дата и время наступления события: ______________ ________________.
2.2. Место наступления события: ______________ ______ _______________.
2.3. Наименование перевозчика: ______________ ______ ________________.
2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации): _____________
______________ ____________________ ____________________ __________
2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при
наличии информации): ______________ ____________________ ____________.
3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать для
выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ _________.
4. Страховую выплату прошу:
--¬ произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью 10
¦ ¦ статьи 14 Закона заявление подается страховщику, не заключавшему
L-- Договор с данным перевозчиком)
или
--¬
¦ ¦ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
L--
наименование получателя: ______________ ____________________ ______,
банк получателя: ______________ ____________________ ____________,
счет получателя: ______________ ____________________ ____________,
корреспондентский счет: ______________ ____________________ _______,
БИК <1>: ______________ ____________________ _________________,
ИНН <2>: ______________ ____________________ _________________.
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
Заявитель ______________ _________________________ "__" _______ 20__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее (дата)
при наличии)
Страховщик
(представитель
страховщика) ______________ ____________________ ______________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
"__" _____________ 20__ г.
(дата получения заявления)
--------------------------------
<1> Банковский идентификационный код.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
------------------------------------------------------------------
