Приложение N ___
к Договору с медицинской организацией на проведение
диспансеризации сотрудников организации
от "___"________ ____ г. N ___
______________ ______ _____________
(наименование заказчика)
адрес: ______________ _____________
от ______________ _________________
(наименование исполнителя)
адрес: ______________ ____________,
телефон: _________, факс: ________,
адрес электронной почты: __________
Отчет
о ходе оказания услуг
за __________ месяц (квартал)
г. ________________ "___"________ ____ г.
В соответствии с разделом 3 Договора на проведение диспансеризации от
"___"____________ ____ г. N ________ ______________ _______ (далее -
"Исполнитель") представляет следующую информацию о ходе оказания услуг за
____________ месяц (квартал):
1. Место проведения диспансеризации, адрес: ______________ ___________.
2. По состоянию на "___"_____________ ____ г. в целях оказания услуг
согласно Договору с медицинской организацией на проведение диспансеризации
сотрудников организации N ________ от "___"__________ ____ г. Исполнитель
совершил следующие действия:
Кол-во сотрудников прошедших диспансеризацию ______________ __________.
Наименование оказанных медицинских услуг ______________ ______________.
Количество часов _______________.
______________ ____________________ __________________________.
(иные характеристики)
3. К отчету прилагаются следующие материалы (документы), подтверждающие
надлежащее оказание услуг:
Список сотрудников, прошедших диспансеризацию.
______________ _________________________.
Приложение: на ___ лист __.
От Исполнителя
____________________
(подпись)
____________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Отчет о ходе оказания услуг получен "__"__________ ____ г.
______________ ____________________ ___________________.
(подпись, Ф.И.О., должность лица, получившего отчет,
название и реквизиты документа, удостоверяющего его полномочия)
------------------------------------------------------------------
