Приложение N _____
к Договору оказания платных медицинских услуг
N ______ от "___"__________ ____ г.
План
оказания медицинских услуг N _________________
г. ____________________ "__"____________ ____ г.
______________ ______ _____________, именуем__ в дальнейшем "Пациент",
(Ф.И.О.)
дата рождения - "__"__________ ____ г., паспорт серии _____ N ____________,
выдан ______________ ____________ "__"___________ ____ г. к. п. __________,
зарегистрированн___ по адресу: ______________ _________________________,
(вариант, если адрес проживания отличается от адреса регистрации: адрес
проживания: ______________ ________________________), с одной стороны, и
"______________ _______________", именуем__ в дальнейшем "Исполнитель",
(наименование)
в лице ______________ ________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ____________________ ____________________ _________,
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществившего государственную
регистрацию; номер лицензии на осуществление медицинской деятельности,
дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии
с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее
лицензирующего органа)
с другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", составили настоящий
План оказания медицинских услуг Пациенту в соответствии с диагнозом
______________ ____________________ ___________, поставленным Пациенту
______________ ____________________ _________, и на основании выбранного
Пациентом варианта лечения из представленных ему Исполнителем.
N п/п
Наименование медицинской услуги
Срок оказания услуги
Место оказания услуги, ответственное лицо (должность и (или) Ф.И.О.)
Стоимость услуги
1.
2.
...
Подписи Сторон:
Пациент: Исполнитель:
______________ ______ _____________ В лице ______________ _________________
(Ф.И.О.) (должность, Ф.И.О.)
______________ ______________ ______________ ______________
(подпись) (подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------
