Договор N _____
оказания платных медицинских услуг
г. _______________ "__"___________ ____ г.
______________ ______ _____________, именуем__ в дальнейшем "Пациент",
(Ф.И.О.)
дата рождения - "__"__________ ____ г., паспорт серии _____ N _____________
выдан ______________ ____________ "__"___________ ____ г. к.-п. __________,
зарегистрированн___ по адресу: ______________ __________________________
(вариант, если адрес проживания отличается от адреса регистрации: адрес
проживания: ______________ ________________________), с одной стороны, и
"______________ _______________", именуем__ в дальнейшем "Исполнитель",
(наименование)
в лице ____________________, действующ__ на основании ______________ ______
______________ ____________________ ____________________ _________,
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в ЕГРЮЛ (Лист записи Единого государственного реестра юридических
лиц от "___"____________ __ г. N ___), с указанием органа, осуществившего
государственную регистрацию; номер лицензии на осуществление медицинской
деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность медицинской организации
в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения
и телефон выдавшего ее лицензирующего органа)
с другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", заключили настоящий
Договор о нижеследующем:
Понятия, используемые в настоящем Договоре
Для целей настоящего Договора используются следующие основные понятия:
платные медицинские услуги - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;
Пациент - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Исполнитель - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям (пациентам).
1. Предмет Договора
1.1. Исполнитель на основании обращения Пациента обязуется оказать ему
медицинские услуги по ______________ ____________________ ____________
(указать вид(ы) медицинских услуг)
(далее - медицинские услуги) <1>, а Пациент выплачивает Исполнителю
вознаграждение в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим
Договором.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу:
______________ __________________ в соответствии с установленными Правилами
оказания медицинских услуг (Приложение N ____).
При необходимости выезда по другому адресу все расходы Исполнителя
оплачивает Пациент из расчета ______________ __________________________.
1.3. Диагноз Пациенту был поставлен ______________ ___________________.
(Исполнителем или наименование
иной медицинской организации)
1.4. Пациент выбирал вариант лечения из следующих предложенных ему
вариантов медицинских услуг (лечения):
1.4.1. ______________ ____________________ ___________________.
(вид медицинских услуг, исход, все возможные негативные
последствия, противопоказания к применению)
1.4.2. ______________ ____________________ ___________________.
1.4.3. ______________ ____________________ ___________________.
1.5. Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.
1.6. В медицинской карте Пациента от "__"___________ ____ г. N _____ указываются все его пожелания, жалобы, поставленный ему диагноз, предложенные варианты лечения и выбранный Пациентом вариант. Под указанной информацией должна стоять подпись Пациента, лечащего врача (иного специалиста), дата внесения записи и номер договора.
(Вариант. 1.7. Пациент также имеет право на получение платных немедицинских услуг (вариант: бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых Исполнителем дополнительно при оказании медицинских услуг.)
1.8. Сроки оказания медицинских услуг, предусмотренных п. 1.1 настоящего Договора, определены в Плане оказания медицинских услуг, являющемся неотъемлемой частью настоящего Договора (Приложение N ____).
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения о:
а) порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг;
б) данных о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) сведениях о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) других сведениях, относящихся к предмету настоящего Договора.
2.1.2. Оказывать Пациенту услуги, предусмотренные п. 1.1 настоящего
Договора, а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии с
требованиями ______________ ____________________ _________________.
(указать стандарты и требования к медицинским услугам
на территории Российской Федерации)
2.1.3. Представить Пациенту список своих сотрудников, обладающих специальным образованием и профессиональными навыками, для ознакомления и закрепления за ним специалистов и/или лечащего врача, которые будут оказывать медицинские услуги.
2.1.4. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.
2.1.5. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.
2.1.6. До _____ числа каждого месяца представлять Пациенту ежемесячно (ежеквартально) письменные отчеты о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
2.1.7. Представлять Пациенту материалы и заключения о ходе оказания услуг в печатном виде.
2.1.8. Давать при необходимости по просьбе Пациента разъяснения о ходе оказания услуг ему и заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
2.1.9. Предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий <2> бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.1.10. Представлять для ознакомления по требованию Пациента:
а) копию учредительного документа Исполнителя, положение о его филиале (отделении, другом территориально обособленном структурном подразделении), участвующем в предоставлении платных медицинских услуг;
б) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с данной лицензией.
2.1.11. Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. Соблюдать Правила оказания медицинских услуг Исполнителя (Приложение N ___).
2.2.2. По запросу Исполнителя представить ему необходимые документы и материалы, предусмотренные Перечнем представляемых документов и материалов (Приложение N ___).
2.2.3. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
2.2.4. Подписывать своевременно отчеты (акты) об оказании услуг Исполнителем (Приложение N ___).
2.2.5. Кроме того, Пациент обязан:
- информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;
- соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения;
- выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему Договору медицинские услуги, по лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период после оказания услуг.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации.
2.3.2. Требовать от Пациента соблюдения Правил оказания медицинских услуг.
2.3.3. Получать вознаграждение за оказание услуг по настоящему Договору.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 1.1 настоящего Договора.
2.4.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг <3>.
2.5. Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением Сторон и оплачивается дополнительно.
2.6. До заключения настоящего Договора Исполнитель в письменной форме уведомляет Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (работающего у него медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
2.7. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
3. Порядок исполнения Договора
3.1. Условия получения Пациентом медицинских услуг: ___________________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(варианты: вне медицинской организации; амбулаторно; в дневном стационаре;
стационарно; указать организационные моменты, связанные
с оказанием медицинских услуг)
3.2. Исполнитель ежемесячно (ежеквартально) представляет Пациенту письменные отчеты (акты) о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
3.3. Подписываемые Сторонами отчеты (акты) об оказании услуг являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту.
3.4. Отчеты (акты) представляются Исполнителем до _____ числа месяца, следующего за отчетным периодом.
3.5. Пациент обязуется рассмотреть и подписать отчеты (акты), представленные Исполнителем, в течение _____ (_________) рабочих дней с момента их получения при условии отсутствия у Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем услугам.
При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Пациент указывает об этом в отчете (акте) и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает отчет (акт) и передает один экземпляр Исполнителю.
3.6. При оказании услуг, не указанных в перечне, в соответствии с предусмотренным п. 2.5 настоящего Договора дополнительным соглашением Исполнитель представляет Пациенту дополнительный отчет (акт) (Приложение N ____), который после подписания Сторонами является подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Пациенту.
3.7. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента.
Без согласия Пациента Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
3.8. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3.9. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. При этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
3.10. К отношениям, связанным с исполнением настоящего Договора, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".
4. Стоимость услуг и порядок оплаты
4.1. Стоимость медицинских услуг составляет _____ (___________) рублей,
в том числе:
4.1.1. Стоимость ______________ __________________ - _____ (__________)
(наименование процедуры и т.п.)
рублей, в том числе предоплата _____ (______________) рублей. Сроки оплаты:
предоплата _______________, оставшаяся сумма _______________.
4.1.2. Стоимость ______________ __________________ - _____ (__________)
(наименование процедуры и т.п.)
рублей. Сроки оплаты: _______________.
4.1.3. Стоимость ______________ __________________ - _____ (__________)
(наименование процедуры и т.п.)
рублей. Сроки оплаты: _______________.
4.2. Компенсируемые расходы Исполнителя на ______________ _____________
(лекарственные средства
и иные расходы)
составляют _____ (__________) рублей.
Сроки оплаты: предоплата ______________, оставшаяся сумма ____________.
4.3. Вознаграждение Исполнителя включает в себя стоимость услуг, указанную в п. 4.1 настоящего Договора, а также компенсируемые расходы Исполнителя, указанные в п. 4.2 настоящего Договора, и составляет _______ (_____________) рублей.
4.4. Вознаграждение выплачивается путем перечисления суммы, указанной в п. 4.3 настоящего Договора, на расчетный счет Исполнителя или путем внесения в кассу Исполнителя.
Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек, квитанция или иные документы).
4.5. Датой оплаты денежных средств считается день зачисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя или день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.
4.6. Дополнительные услуги оплачиваются на основании отчета (акта) об оказанных услугах в течение _______ (__________) рабочих дней с момента его оформления Сторонами.
4.7. В случае неоказания, оказания услуг ненадлежащего качества и при иных основаниях для возврата денежных средств Исполнитель возвращает Пациенту деньги и выплачивает компенсацию в течение _____ (__________) рабочих дней с момента предъявления требования Пациентом.
5. Ответственность Сторон
5.1. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
5.2. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам оказания услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть настоящий Договор и потребовать возмещения убытков.
5.3. Нарушение установленных настоящим Договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой Пациенту неустойки в порядке и размере, которые определяются Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (вариант: неустойки в размере _____% за каждый день просрочки от стоимости услуги, срок оказания которой нарушен Исполнителем).
5.4. По соглашению (договору) Сторон указанная в п. 5.3 настоящего Договора неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления Пациенту дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.
5.5. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.
5.6. Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее _____ (__________) календарных дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
5.7. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.8. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по настоящему Договору, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании Пациенту медицинской помощи.
6. Порядок разрешения споров
6.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
6.2. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7. Сроки по Договору
7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания уполномоченными представителями Сторон (вариант: с "___" __________г.) и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.
7.2. Сроки оказания услуг по настоящему Договору - с "__"___________ ____ г. по "__"___________ ____ г.
7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
7.4. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
8. Заключительные положения
8.1. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью.
8.2. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
8.3.1. Правила оказания медицинских услуг (Приложение N ___).
8.3.2. Перечень представляемых документов и материалов (Приложение N ___).
8.3.3. Отчет (акт) об оказанных медицинских услугах (Приложение N ___).
8.3.4. План оказания медицинских услуг (Приложение N ___).
8.3.5. ______________ __________________.
9. Адреса и реквизиты Сторон
Исполнитель: ______________ _______ Пациент: ______________ ____________
Наименование: ______________ ______ ______________ ______ _____________
Адрес: ______________ _____________ (Ф.И.О.)
______________ ______ _____________ Адрес: ______________ ______________
ОГРН/ОГРНИП ______________ ________ ______________ ______ _____________
ИНН ______________ ________________ Паспортные данные: _________________
КПП ______________ ________________ ______________ ______ _____________
Р/с ______________ ________________ Телефон: ______________ ____________
в ______________ __________________ Адрес электронной почты: ___________
К/с ______________ ________________
БИК ______________ ________________
Подписи Сторон
Исполнитель: Пациент:
______________ /___________ / ____________ /_______________ /
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности (п. 3 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006).
Наименование оказываемых медицинских услуг возможно указывать с учетом положений Приказа Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
<2> См. Постановление Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов".
<3> Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006.
------------------------------------------------------------------
