Приложение N 5
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного наблюдения
поведенческих факторов, влияющих
на состояние здоровья населения,
утвержденным Приказом Росстата
от 27 июля 2018 г. N 463
АКТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ РАБОТЫ ИНТЕРВЬЮЕРА
Мною, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
[должность, ФИО]
в период с __________________ по ________________ проведена проверка работы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(далее - интервьюера), осуществляющего сбор информации в домашних
хозяйствах, участвующих в Выборочном наблюдении поведенческих факторов,
влияющих на состояние здоровья населения на участке наблюдения N _________,
расположенного в ______________ ______ ______________ __________________
[наименование населенного пункта]
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе проверки мною, ______________ ____________, выполнены следующие виды
контрольных мероприятий:
1) проверка процесса проведения опросов интервьюером по программе
Выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние
здоровья населения в домохозяйствах N _________________
3) проведены контрольные интервью в домохозяйствах N ______________ _______
4) проверены заполненные вопросники: ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
[виды форм и N домохозяйств]
4) проверено соблюдение интервьюером порядка ведения отчета о проведении
опросов.
Отчет ведется (нужное округлить):
в соответствии с установленным порядком - 1
с некоторыми отклонениями от установленного порядка - 2
небрежно - 3
ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В целом работа по проведению Выборочного наблюдения поведенческих факторов,
влияющих на состояние здоровья населения
______________ ______ ______________ ________________________
[Ф.И.О. интервьюера]
оценивается ______________ ______ ______________ _______________
[удовлетворительно, неудовлетворительно]
Приложения: [УКАЗАТЬ]
1. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
2. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
3. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
4. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
5. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(должность проверяющего) (личная подпись) (расшифровка подписи) Дата
С Актом проверки ознакомлен:
______________ _______________ ______________ ______ _______________
(личная подпись интервьюера) (расшифровка подписи) Дата
