Приложение N 6
к Методическим рекомендациям
о порядке проведения экспертизы
промышленной безопасности
резинотросовых конвейерных лент,
применяемых на опасных
производственных объектах
РД-15-16-2008
ФОРМА АКТА ВИЗУАЛЬНОГО И (ИЛИ) ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО
КОНТРОЛЯ
N ____________ от ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(экспертная организация)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _____________
(номер)
выполнен
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать вид контроля (визуальный, измерительный))
контроль
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и размеры контролируемого объекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
шифр документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и (или) шифр
______________ ______ ______________ ____________________ _________
технической документации)
2. При контроле выявлены следующие дефекты:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характеристика дефектов - форма, размеры, расположение и (или) ориентация
______________ ______ ______________ ____________________ _________
для конкретных объектов)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Контроль выполнил ______________ ______ ______________ __________________
(уровень квалификации, N квалификационного удостоверения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Руководитель экспертной группы _________________ (фамилия,
инициалы,подпись)
