Приложение 4
к Методические рекомендации по
техническому освидетельствованию
трубопроводов тепловых сетей систем
коммунального теплоснабжения
______________ ___________
(предприятие, организация)
АКТ N ____ от _________
ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ
(рекомендуемая форма)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ____________________
(номер)
выполнен ______________ ______ ______________ __________________
(визуальный, измерительный)
контроль ______________ ______ ______________ __________________
(наименование и размеры контролируемого объекта, номер
______________ ______ ______________ ________________________
НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ______________ ______ ________________
(наименование и (или) шифр ПКД)
с оценкой качества по нормам ______________ ______ ______________
(наименование и (или) шифр ПКД)
2. При контроле выявлены следующие дефекты ______________ ________
(характеристика
______________ ______ ______________ ________________________
дефектов, форма, размеры, расположение или ориентация
для конкретных объектов)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Контроль выполнил ______________ __________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель работ по визуальному
и измерительному контролю
______________ ______ ____________________
