Приложение 1
к Порядку проведения
обследования технического
состояния объектов, пострадавших
в результате чрезвычайных ситуаций
АКТ N _____
ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
ОТ "__"______________ 200_ Г.
Мною, инженером / техником ______________ ______ ____________________
название организации
______________ ______ ______________ ____________________ ______
технической инвентаризации Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта ______________ _____________
наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край ______________ ______ ______________ ______
Район ______________ __________ Город ______________ _________________
Улица ______________ __________ Дом ___ N квартиры (помещения) _______
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______
I. Сведения о принадлежности объекта
1. ______________ ______ ______________ _________________________
(Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
собственника (владельца))
2. ______________ ______ ______________ _________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
государственной регистрации и место нахождения
юридического лица)
II. Назначение, техническое состояние
N п/п Наименование строения, сооружения Характеристика основных конструктивных элементов
Фундамент Стены Перекрытия Крыша (кровля) Полы Проемы Отделка Прочее
Лит.
Мат-л
% износа
% разрушения
Мат-л
% износа
% разрушения
Подпись исполнителя ________________
III. Общее техническое состояние обследованного объекта
______________ ______ ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________________
IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта
жилищного фонда
______________ ______ ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________________
V. Особые отметки о техническом состоянии объекта
______________ ______ ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________________
VI. Информация о присутствии собственника (владельца)
при обследовании объекта
/да, присутствовал/ /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть
VII. Информация от собственника о возможности устранения
повреждения объекта своими силами
/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/
/нет, невозможно/
ненужное вычеркнуть
Руководитель ______________ _______ /_______________ /
Исполнитель ______________ ________ /_______________ /
Собственник (владелец) ____________ /_______________ /
