Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
о порядке проведения экспертизы
промышленной безопасности
рудничных электровозов.
РД-15-15-2008
ФОРМА АКТА ВИЗУАЛЬНОГО И (ИЛИ) ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
N _________ от ________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(экспертная организация)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ________________ выполнен
(номер)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать вид контроля (визуальный, измерительный))
контроль ______________ ______ ______________ ________________________
(наименование и размеры контролируемого объекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
шифр документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ______________ ______ ______________ _________
(наименование и (или) шифр
______________ ______ ______________ ____________________ _________
технической документации)
2. При контроле выявлены следующие дефекты: ______________ ____________
(характеристика дефектов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(форма, размеры, расположение и (или)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ориентация для конкретных объектов)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Контроль выполнил ______________ ______ ______________ __________________
(уровень квалификации, N квалификационного удостоверения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Руководитель экспертной группы ______________ ______ _________________
(фамилия, инициалы, подпись)
