Приложение 6
к Методическим указаниям
по проведению экспертизы промышленной
безопасности шахтных копровых шкивов
РД-15-03-2006
ФОРМА АКТА ВИЗУАЛЬНОГО И (ИЛИ) ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
N ______________ __________ от ______________ ________
______________ ______ ______________ ______________
(экспертная организация)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _______ выполнен
(номер)
______________ ______ ______________ ________________________
(указать вид контроля (визуальный, измерительный))
контроль ______________ ______ ______________ __________________
(наименование и размеры контролируемого объекта,
______________ ______ ______________ ________________________
номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ______________ ______ ________________
(наименование и (или) шифр
______________ ______ ______________ ________________________
технической документации)
2. При контроле выявлены следующие дефекты ___________________
(характеристика
______________ ______ ______________ ________________________
дефектов (форма, размеры, расположение и (или) ориентация
______________ ______ ______________ ________________________
для конкретных объектов))
3. Заключение по результатам визуального и измерительного
контроля ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
Контроль выполнил ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ________________________
(уровень квалификации, N квалификационного удостоверения)
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Руководитель работ по визуальному и измерительному контролю __
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
