Приложение N 3
к Порядку рассмотрения
обращений по вопросам
качества жилых помещений,
предназначенных для переселения
граждан из аварийного
жилищного фонда в рамках
реализации региональных
адресных программ
по переселению граждан
из аварийного жилищного фонда,
утвержденному Приказом
Минстроя России
от 1 октября 2015 г. N 709/пр
Акт визуального осмотра
многоквартирного дома
Дата обследования ______________ ______ ______________ __________________
Основание для обследования ______________ ______ ______________ _________
Строительный адрес многоквартирного дома ______________ ___________________
Адрес многоквартирного дома ______________ ______ ______________ ________
Наименование программы переселения граждан из аварийного жилищного фонда
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Источник финансирования ______________ ______ ______________ ____________
Наименование и ИНН застройщика/подрядчика ______________ __________________
Наименование и ИНН управляющей компании/ТСЖ/ЖСК ______________ ____________
Наименование проектной организации ______________ ______ _________________
I. Сведения о многоквартирном доме
на основании
проектной документации/визуального осмотра (при отсутствии проектной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
документации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(ненужное зачеркнуть)
N п/п Наименование параметра Ед. изм. Значение
1. Общие
1.1. Дата ввода дома в эксплуатацию -
1.2. Количество этажей ед.
1.3. Количество подъездов ед.
1.4. Количество лифтов ед.
1.5. Количество квартир ед.
2. Конструктивные элементы, оборудование и системы инженерно-технического обеспечения
2.1. Перекрытия (материал)
2.2. Несущие стены (материал)
2.3. Фасад (материал)
2.4. Кровля (тип)
2.5. Фундамент (тип)
2.6. Подвальные помещения (наличие/тип)
2.7. Система теплоснабжения
2.8. Система холодного водоснабжения
2.9. Система горячего водоснабжения
2.10. Система водоотведения
2.11. Система газоснабжения
2.12. Система водостоков
II. Сведения о дефектах многоквартирного дома, указанных в обращении
N п/п Наименование дефекта Наличие Комментарий
1. Фундамент/подвальные помещения
1.1. Проседание
1.2. Трещины (сколы и т.д.)
1.3. Отсутствие продухов
1.4. Сырость
1.5. Вода в подвале
1.6. Другое
2. Отмостка
2.1. Отсутствие
2.2. Трещины
2.3. Осадка
2.4. Другое
3. Фасад/стены
3.1. Трещины (щели, сколы и др.)
3.2. Дефекты швов/стыков панелей (не заполнены швы, протекают стыки и др.)
3.3. Дефекты входных групп
3.4. Дефекты оконных блоков
3.5. Дефекты отливов
3.6. Другое
4. Кровля
4.1. Дефекты конструктивных элементов
4.2. Дефекты покрытия (протекает, продувает, отсутствует обшивка)
4.3. Дефекты утепления перекрытия на чердаке
4.4. Дефекты водосточной системы (отсутствует водосток, нет отливов)
4.5. Дефекты пароизоляции (для скатных крыш)
4.6. Другое
5. Придомовая территория
5.1. Отсутствует благоустройство
5.2. Другое
6. Результаты измерительных работ с использованием тепловизора (в случае проведения)
6.1. Температура на полной поверхности фасада (от - до)
7. Помещения общего пользования
7.1. Лестничные пролеты/лестницы
7.2. Стены
7.3. Другое
8. Иное
8.1. Не работает лифт
8.2. Другое
III. Опись обследованных квартир
N п/п Квартира N Этаж N Тип собственности Ф.И.О. собственника/нанимателя
Общие комментарии комиссии по результатам обследования многоквартирного
дома ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Приложения:
1. Тепловизионное обследование
2. Акты визуального обследования жилых помещений (штук)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи комиссии:
ответственный исполнитель субъекта Российской Федерации
орган государственного жилищного надзора
орган государственного строительного надзора
территориальный орган Роспотребнадзора
территориальный Центр общественного контроля
иные органы или организации
заявитель
