Приложение 4
к Методическим указаниям
по проведению экспертизы
промышленной безопасности
подъемных сосудов шахтных
подъемных установок
РД-15-05-2006
Форма акта визуального и (или) измерительного контроля
N ____________________ от ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ________________________
(экспертная организация)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ________________
(номер)
выполнен ______________ ______ ______________ __________________
(указать вид контроля (визуальный, измерительный))
контроль ______________ ______ ______________ __________________
(наименование и размеры контролируемого объекта,
______________ ______ ______________ ________________________
шифр документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование и (или) шифр
______________ ______ ______________ ________________________
технической документации)
2. При контроле выявлены следующие дефекты:
______________ ______ ______________ ________________________
(характеристика дефектов
______________ ______ ______________ ________________________
(форма, размеры, расположение и (или) ориентация
______________ ______ ______________ ________________________
для конкретных объектов))
3. Заключение по результатам визуального и измерительного
контроля ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
Контроль выполнил ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ________________________
(уровень квалификации, N квалификационного удостоверения)
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Руководитель экспертной группы ______________ ________________
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
