УТВЕРЖДАЮ
______________ _____________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
"__"________________ ____ г.
АКТ
утилизации бытовой техники и бытовых приборов
1. Комиссия в составе: председателя ______________ ______ ________________
(должность, Ф.И.О.)
и членов комиссии: ______________ ______ ______________ _________________
(должности, Ф.И.О.)
на основании приказа (или: распоряжения и т.п.) от "__"____________ ____ г.
N ________ проверила наличие и состояние бытовой техники и бытовых приборов
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование)
находящихся по адресу: ______________ ______ ________________, установила:
N п/п Наименование, назначение, марка бытовой техники, изготовитель год выпуска, номер изготовителя, принадлежности Ф.И.О. или наименование, адрес собственника Фактический срок службы Количество Остаточная стоимость,
рублей Причина утилизации Способ утилизации, расходы на утилизацию
(рублей) Исполнитель утилизации Вид, класс опасности, количество отходов
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Заключение комиссии:
А. Бытовая техника утилизирована в соответствии с действующим
законодательством.
Б. Отходы, образовавшиеся в результате утилизации бытовой техники,
переданы для последующего размещения (обезвреживания):
1. ______________ ______ __________________ в количестве _______________ -
(вид отходов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(Ф.И.О. или наименование лица, адрес)
2. ______________ ______ __________________ в количестве _______________ -
(вид отходов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(Ф.И.О. или наименование лица, адрес)
3. ______________ ______ __________________ в количестве _______________ -
(вид отходов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(Ф.И.О. или наименование лица, адрес)
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
должность подпись расшифровка подписи
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
должность подпись расшифровка подписи
______________ ______ ______________ ___________
должность подпись расшифровка подписи
