Приложение N 5
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России
от 25 января 2012 г. N 24
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник спасательного
воинского формирования
(руководитель организации)
______________ _____________
(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
АКТ
технического состояния
"__" _________ 20__ г. г. ______________
Комиссия в составе:
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр ______________ ______ ______________ __________________
1. Тип имущества ______________ ______ ______________ __________________
2. Заводской номер ______________ ______ ______________ _________________
3. Дата выпуска ______________ ______ ______________ ___________________
4. Назначенный ресурс (часов) ______________ ______ ______________ _______
5. Назначенный срок службы (лет) ______________ ______ ___________________
6. Наработка с начала эксплуатации (часов) ______________ _________________
7. Количество ремонтов ______________ ______ ______________ _____________
8. Дата последнего ремонта ______________ ______ ______________ _________
9. Межремонтный ресурс (часов) ______________ ______ ______________ ______
10. Межремонтный срок службы (лет) ______________ ______ _________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________ __________
12. Дата консервации ______________ ______ ______________ _______________
13. Остаток назначенного ресурса (час., %) ______________ _________________
14. Остаток назначенного срока службы (лет) ______________ ________________
15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) ______________ ________________
16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ______________ _______________
Вывод комиссии: относится к ___ категории, технически исправна (неисправна)
и подлежит реализации.
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
