Приложение N 1
к Положению
о комиссии по определению
причинной связи гибели (смерти)
сотрудников Следственного комитета
Российской Федерации, причинения
им телесных повреждений или иного
вреда здоровью с исполнением
служебных обязанностей, решению
вопросов о выплатах сотрудникам
Следственного комитета Российской
Федерации или членам их семей
страховых сумм и компенсаций
и оформлению документов
на их выплату
Утверждаю
______________ ________________
(должность, специальное
звание руководителя
______________ ________________
следственного органа
Следственного комитета)
______________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ г.
Акт установления
причинной связи гибели (смерти), причинения
телесных повреждений или иного вреда здоровью
сотрудника Следственного комитета
Российской Федерации с исполнением
служебных обязанностей
1. Дата и время гибели (смерти) либо получения телесных повреждений или
иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год и время происшествия)
2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является
(являлся) пострадавший ______________ ______ ______________ _____________
(наименование, местонахождение, юридический адрес,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ведомственная и отраслевая принадлежность/
ОКОНХ основного вида деятельности)
Наименование подразделения ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Лица, проводившие определение случая гибели (смерти) сотрудника либо
телесных повреждений или иного вреда здоровью, полученных сотрудником
в связи с исполнением служебных обязанностей:
1. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
2. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
3. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
4. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
5. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
5. Сведения о погибшем (умершем) сотруднике либо сотруднике, получившем
телесные повреждения или иной вред здоровью:
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ______________ _____________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ______________ _____________
дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
специальное звание ______________ ______ ______________ _________________
должность ______________ ______ ______________ _______________________
время (стаж) нахождения в должности, когда произошел несчастный случай ____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число полных лет и месяцев)
6. Обстоятельства смерти (гибели) сотрудника либо причинения сотруднику
телесных повреждений или иного вреда здоровью.
──────────────────────────────────────────────
(нужное подчеркнуть)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сотрудника либо причинения сотруднику телесных повреждений
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
установленные в ходе расследования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Характер полученных повреждений (медицинское заключение о тяжести
повреждения здоровья) ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения ______________ ______ ______________ _______________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с заключением по результатам освидетельствования,
проведенного в установленном порядке)
9. Очевидцы происшествия ______________ ______ ______________ ___________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
домашний телефон)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Указать постановление органов дознания или предварительного следствия
либо приговор суда или судебное постановление, либо иные установленные
законодательством Российской Федерации документы: ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Заключение комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
(указывается причинная связь либо отсутствие
______________ ______ ______________ ____________________ _________
связи гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета, причиненных ему
______________ ______ ______________ ____________________ _________
телесных повреждений или иного вреда здоровью с исполнением служебных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 2.3 Положения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель комиссии
(подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
(подпись) (фамилия, инициалы)
(дата)
