Приложение N 4
к Руководству по безопасности
при использовании атомной энергии
"Рекомендации по организации
и проведению категорирования
радионуклидных источников по
радиационной опасности",
утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 16 февраля 2022 г. N 44
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
______________ ______
______________ ______
"__" ________ 20__ г.
АКТ
от ___________ N __________
установления категории ЗРИ, используемого для внесения
изменений в сведения о ЗРИ в системе государственного учета
и контроля РВ и РАО
На основании: ______________ ______ ______________ __________________
(дата и номер распорядительного документа о проведении категорирования
ЗРИ по радиационной опасности)
комиссия в составе ______________ ______ ______________ _________________
(должности, фамилии и инициалы председателя
и членов комиссии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в отношении ЗРИ ______________ ______ ______________ __________________,
(тип ЗРИ, наименование, обозначение)
имеющего N ___________ и изготовленного ____________________ в соответствии
(номер ЗРИ) (дата изготовления)
с паспортом N _________________, оформленного ______________ _____________,
(номер паспорта) (дата оформления паспорта)
с использованием сведений из паспорта на ЗРИ о радионуклиде(-ах), на основе
которого(-ых) изготовлен ЗРИ ______________ ______ ______________ _______,
(радионуклид(-ы), на основе которого(-ых)
изготовлен ЗРИ)
значении активности(-ей) радионуклида(-ов) A на дату изготовления (выпуска)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(значение(-я) активности(-ей) радионуклида(-ов) в ЗРИ
на дату выпуска, Бк)
и соответствующего(-их) значения(-ий) D-величины для соответствующего(-их)
радионуклида(-ов) в соответствии с таблицей N 2 приложения N 2 к НП-067-16
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(значение(-я) D-величнны, Бк)
определила A/D-отношение(-я), входящего(-их) в состав ЗРИ радионуклида(-ов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
A/D-отношение(-я))
и определила агрегированное A/D-отношение (в случае определения категории
ЗРИ, содержащего смесь радионуклидов) ______________ ______ _____________,
(агрегированное A/D-отношение)
в результате чего
УСТАНОВИЛА
категорию ______________ ______ ______________ _______________________
(номер категории и соответствующее описание опасности для человека
в соответствии с приложением N 2 к НП-067-16)
по радиационной опасности ЗРИ, изготовленного на основе одного
радионуклида/содержащего смесь радионуклидов (нужное подчеркнуть).
Председатель комиссии: ______________ ______ _____________
(руководитель централизованной (подпись) (инициалы, фамилия)
службы по учету и контролю РВ и
РАО или должностное лицо,
ответственное за учет и контроль РВ
и РАО в организации)
Члены комиссии: ______________ ______ _____________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______ _____________
(подпись) (инициалы, фамилия)
