Акт N _____
технического состояния здания (сооружения)
г. _________________ "___"________ 20__ г.
Комиссия в составе: председатель комиссии - ______________ __________, члены комиссии - ______________ _________________, на основании ______________ _____________ (или: в связи с ______________ _________) произвела осмотр здания (сооружения): ______________ __________, расположенного по адресу: ______________ _____________, и установила следующее:
1. Сведения о здании (сооружении): ______________ ______ _____________ (собственник, год постройки, ввода в эксплуатацию, год последнего капитального ремонта, площадь, этажность, материал стен, фундамент и т.п.).
2. Техническое состояние строительных конструкций и инженерного оборудования здания (сооружения):
Перечень обследуемых конструкций и систем Выявленные дефекты Оценка
1. Перечень обследуемых конструкций объекта:
Фундаменты
Стены, перегородки
Перекрытие
Кровля
Дверные проемы
Оконные проемы
Наружная отделка (в том числе теплотехническое состояние ограждающих конструкций)
Внутренняя отделка
2. Перечень обследуемых инженерных систем:
Холодного водоснабжения
Горячего водоснабжения
Отопления
Канализации
Вентиляции
Газоснабжения
Электрических сетей и средств связи
Водостоков
Мусороудаления
Лифтового оборудования
3. Заключение комиссии о техническом состоянии здания (сооружения):
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________.
4. Приложение:
4.1. Фотографии объекта - на ____ листах.
4.2. Описание общего состояния объекта по визуальному обследованию с указанием его физического и морального износа - на ____ листах.
4.3. Описание конструкций объекта, их характеристик и состояния - на ____ листах.
4.4. Чертежи конструкций объекта с деталями и обмерами (по необходимости) - на ____ листах.
4.5. Дефектная ведомость - на ____ листах.
4.6. Результаты измерений и оценка показателей, используемых в поверочных расчетах - на ____ листах.
4.7. Обмерные планы и разрезы объекта - на ____ листах.
4.8. Анализ причин дефектов и повреждений - на ____ листах.
4.9. Схемы, фотографии и дефектные ведомости для инженерных систем, электрических сетей и средств связи - на ____ листах.
4.10. Схемы мест ввода и вводимые мощности холодной и горячей воды, отопления, газа, электроэнергии - на ____ листах.
4.11. Схема места вывода и мощность канализационной системы - на ____ листах.
4.12. Расчеты количественных оценок физического и морального износа инженерных систем - на ____ листах.
4.13. Ведомость отклонений от нормативных требований для инженерных систем, электрических сетей и средств связи - на ____ листах.
4.14. Результаты проведения акустических и теплотехнических измерений и расчеты основных показателей (при необходимости) - на ____ листах.
5. Настоящий Акт составлен в _______ экземплярах.
Председатель комиссии:
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Подписи членов комиссии:
(должность, подпись, Ф.И.О.)
(должность, подпись, Ф.И.О.)
