АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
______________ ______ ______________ ________________
(наименование здания, строения, сооружения, помещения,
отнесенного к недвижимому культурному наследию)
от ______________ ________ N _____
(дата прописью)
______________ _________________ (наименование органа охраны объектов культурного наследия) в лице ______________ _________ (должность, Ф.И.О.) составил__ настоящий Акт в отношении объекта культурного наследия (далее - ОКН) ______________ ______ _______________ (наименование в соответствии с актом о принятии на государственную охрану) по адресу (или при его отсутствии описание местоположения): ______________ _________________.
1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
┌── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬── ─┬─ ─┬── ─┬────┐
└─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴─── ┴── ┴─── ┴────┘
(номер ОКН в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации)
1.1. Категория историко-культурного значения ОКН:
┌────┐ ┌────┐ ┌────┐
федеральная └────┘ региональная └────┘ муниципальная └────┘
1.2. Вид ОКН: ______________ ______ ______________ __________________.
1.3. Время возникновения (или дата создания) ОКН: ______________ ______.
1.3.1. Даты основных изменений (перестроек) ОКН: ______, ______, ______.
1.3.2. Даты связанных с ОКН исторических событий: ______, ______, _____.
1.4. Границы территории ОКН (при наличии): ______________ _____________.
1.5. Описание предмета охраны ОКН (при наличии): ______________ _______.
1.6. Фото (иное графическое) изображение ОКН на дату оформления Акта.
Дата съемки (число, месяц, год)
1.7. Зоны охраны ОКН (либо информация о расположении данного объекта в границах зон охраны иного объекта культурного наследия): __________________.
2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
2.1. Фактическое использование: ______________ ______ _______________.
2.2. Год последней реставрации (или капитального ремонта) ОКН: _______________.
2.3. Состав (перечень) фактически выполненных работ по сохранению ОКН:
N п/п Состав (перечень) видов работ (разрабатываемой документации) Сроки (периодичность) проведения работ (подготовки документации) Примечание
1 Научно-исследовательские и изыскательские работы по сохранению ОКН
2 Проектные работы по сохранению ОКН
3 Производственные работы по сохранению ОКН
4 Содержание, использование и ремонт ОКН
2.4. Физическое состояние осмотренного ОКН на момент оформления Акта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характеристика состояния объекта в целом, история его видоизменений,
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
проведенные перепланировки, имеющиеся пристройки, надстройки и прочее)
2.5. Состояние осмотренных архитектурно-конструктивных элементов ОКН:
а) фундаменты:
______________ ______ ______________ _______________________;
б) цоколи и отмостки:
______________ ______ ______________ _______________________;
в) стены:
______________ ______ ______________ _______________________;
г) наружные лестницы, крыльца:
______________ ______ ______________ _______________________;
д) наружные двери и окна:
______________ ______ ______________ _______________________;
е) крыша (стропила, обрешетка, кровля):
______________ ______ ______________ _______________________;
ж) главы, шатры, их конструкции и покрытие:
______________ ______ ______________ _______________________;
з) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, резные украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах и прочее):
______________ ______ ______________ _______________________;
и) элементы водоотведения (водостоки, воронки, трубы, сливы, дренажи):
______________ ______ ______________ _______________________.
2.6. Внутренние архитектурно-конструктивные и декоративные элементы:
перекрытия, полы, стены, связи, столбы, колонны, двери и окна, лестницы, лепные, скульптурные и прочие декоративные элементы, системы инженерного обеспечения (отопление, водопровод, канализация), подъемные механизмы (лифты, эскалаторы):
______________ ______ ______________ _______________________.
2.7. Живопись (монументальная и станковая):
______________ ______ ______________ _______________________.
2.8. Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы, резьба по дереву, металлу и прочее):
______________ ______ ______________ _______________________.
2.9. Состояние территории, связанной с ОКН:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________.
3. ПЛАН РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА И ЕГО ТЕРРИТОРИИ
В целях обеспечения сохранности ОКН и создания благоприятных условий для его функционального использования собственник или иной законный владелец ОКН обязан провести следующие работы:
N п/п Наименование проводимых работ (разрабатываемой документации) Сроки выполнения работ (подготовки документации) Примечания
1
2
3
4
4. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
4.1. Переоформление Акта допускается после завершения научно-исследовательских и изыскательских работ по сохранению ОКН.
4.2. Акт подлежит обязательному переоформлению после завершения полного комплекса работ, предусмотренных проектной документацией по сохранению ОКН.
Приложение: материалы фото(видео)фиксации на ___ в 1 экз.
Подписи:
Исполнитель:
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Акт получил:
(Ф.И.О. физического лица, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия)
(подпись)
"___"_________ ____ г.
(дата получения акта)
