Приложение N 1
к Постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. N 512п
Форма 21дсо-ПФР
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации (далее - ПФР))
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(регистрационный номер в территориальном органе ПФР)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))
АКТ
совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное
социальное обеспечение, пеням и штрафам
от _______________ N ___________
Должностное лицо территориального органа ПФР, осуществляющее сверку
расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и
штрафам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О., контактный телефон)
и плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
(уполномоченный представитель)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., контактный телефон)
произвели совместную сверку расчетов по взносам на дополнительное
социальное обеспечение, пеням и штрафам в ПФР за период
с __________________ по _______________ по состоянию на __________________.
(дата) (дата) (дата)
N п/п Расчеты По данным плательщика страховых взносов По данным территориального органа ПФР Расхождение между данными
1 2 3 4 5
1 По взносам на дополнительное социальное обеспечение:
1.1 задолженность, всего
в том числе:
1.1.1 недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2 приостановленные к взысканию
1.2 излишне уплаченные взносы
2 По пеням
2.1 задолженность, всего
в том числе:
2.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2 приостановленные к взысканию
2.2 излишне уплаченные пени
3 По штрафам:
3.1 задолженность, всего
в том числе:
3.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2 приостановленные к взысканию
3.2 излишне уплаченные штрафы
4 Денежные средства, списанные с расчетных счетов плательщиков, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5 Невыясненные платежи
Должностное лицо территориального органа ПФР,
осуществляющее сверку расчетов ______________ ______ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Согласовано плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение _
______________ ______ ____________________
("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа ______________ ______ ______________ _________
("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Уполномоченный представитель
плательщика взносов
на дополнительное социальное
обеспечение ______________ ______ ______________ ______
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на
дополнительное социальное обеспечение ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
