Приложение N 1
к Постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. N 511п
Форма 21-ПФР
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам,
пеням и штрафам
от ___________________ N ___________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ______
______________ ______ ______________ ____________________ ________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской
Федерации, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование
(далее - ОМС), пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования, по страховым взносам на ОМС, пеням и штрафам,
ранее зачислявшиеся в территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - ТФОМС) (по расчетным периодам, истекшим до 1 января
2012 года) за период с ______________ по _______________ по состоянию на
(дата) (дата)
______________:
(дата)
(в рублях и копейках)
N п/п Расчеты Пенсионный фонд Российской Федерации Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на страховую пенсию на накопительную пенсию по дополнительным тарифам на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными по данным плательщика страховых взносов по данным органа контроля за уплатой страховых взносов расхождение между данными
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 По страховым взносам:
1.1 задолженность, всего
в том числе:
1.1.1 недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
1.1.2 отсроченные (рассроченные) платежи
1.1.3 приостановленные к взысканию
1.2 излишне уплаченные
1.3 излишне взысканные
2 По пеням:
2.1 задолженность, всего
в том числе:
2.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
2.1.2 отсроченные (рассроченные) платежи
2.1.3 приостановленные к взысканию
2.2 излишне уплаченные
2.3 излишне взысканные
3 По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек))
3.1 задолженность
3.2 излишне уплаченные
3.3 излишне взысканные
4 По штрафам:
4.1 задолженность, всего
в том числе:
4.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
4.1.2 отсроченные (рассроченные) платежи
4.1.3 приостановленные к взысканию
4.2 излишне уплаченные
4.3 излишне взысканные
5 Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
6 Невыясненные платежи
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность должностного лица органа (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
контроля за уплатой страховых
взносов, осуществляющего
сверку расчетов)
Согласовано плательщиком страховых взносов ______________ _________________
("с разногласиями" или "без
разногласий")
Способ получения документа ______________ ______ ______________ _________
("лично" или "почтовым отправлением")
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
(обособленного подразделения)) <*>
Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов ______________ ______ ______________ _______
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых
взносов ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
