Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 21 - ФСС РФ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа страховщика)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(регистрационный номер в территориальном органе страховщика, код
подчиненности)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд
социального страхования Российской Федерации
от ______________ N ____________
Должностное лицо территориального органа страховщика, осуществляющее сверку
расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и
штрафам (далее - страховые взносы, пени и штрафы)
______________ ______ ______________ ____________________ ________ и
(Ф.И.О., телефон)
страхователь
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам
(нужное подчеркнуть)
в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с ___________
(дата)
по ____________ по состоянию на ____________:
(дата) (дата)
N п/п По данным страхователя По данным территориального органа страховщика Расхождение между данными
1 2 3 4 5
1 По страховым взносам:
1.1 задолженность, всего
в том числе:
1.1.1 недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2 приостановленные к взысканию
1.2 излишне уплаченные
1.3 излишне взысканные
1.4 превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2 По пеням:
2.1 задолженность, всего
в том числе:
2.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2 приостановленные к взысканию
2.2 излишне уплаченные
2.3 излишне взысканные
3 По штрафам:
3.1 задолженность, всего
в том числе:
3.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2 приостановленные к взысканию
3.2 излишне уплаченные
3.3 излишне взысканные
4 Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5 Невыясненные платежи
______________ ______ ______________ _______ ______________ ____________
(должность должностного лица территориального (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
органа страховщика, осуществляющего сверку
расчетов)
Согласовано страхователем ______________ ______ __________________
("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа ______________ ______ ______________ _________
("лично" или "почтовым отправлением")
______________ ______ ______________ _______ ______________ ____________
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
(обособленного подразделения) <*>
Законный или уполномоченный
представитель страхователя ______________ ______ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
страхователя ______________ ______ ______________ _____________________
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя страхователя ______________ ______ ______________ _________
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
